Agyérbetegségek 2002;8(3):16-9.

KEZELÉSI IRÁNYELVEK

Összefoglalás a hyperlipoproteinaemiák kezelési irányelveiről

Magyar Arteriosclerosis Társaság

 

Intervenciós, illetve úgynevezett regressziós (az atheroscleroticus plakk visszafejlődését mérő) vizsgálatok sora bizonyította, hogy a vérlipidszintek étrendi és gyógyszeres változtatásával a szekunder, sőt a primer prevenció során mind a cardiovascularis eredetű, mind a teljes mortalitás is statisztikailag szignifikánsan csökkenthető. Az evidence based medicine alapelvei szerint újra meghatározták a veszélyeztetettek körét, újrafogalmazták a kezelési irányelveket, és pontosították a kezelés során elérendő célértékeket is. Ebben az Európai Atherosclerosis Társaság, valamint az amerikai NCEP (National Cholesterol Education Program) ismételt állásfoglalásai irányadónak tekinthetők, amelyeket az 1992-es I., illetve az 1997-es II. Magyar Lipid Konszenzus Konferenciákon a hazai viszonyokra alkalmaztunk. Azóta két jelentős nemzetközi állásfoglalás született, 1998-ban az Európai Atherosclerosis, Hypertonia és Kardiológia Társaságok közös ajánlása és 2001-ben a harmadik amerikai állásfoglalás (ATP III., Adult Treatment Panel). Mindezek fényében szükségesnek látjuk közreadni a Magyar Arteriosclerosis Társaság jelen állásfoglalását; ennek rövid, terápiára vonatkozó összegzését adjuk meg ehelyütt.

 

A kockázat felmérése

Az első lépés az adott egyén kockázatának becslése a kockázati tényezők és a klinikai állapot felmérése alapján. Ehhez feltétel a „lipidprofil” ismerete, amely ez esetben a szérumkoleszterin- (C-), triglicerid-, HDL-koleszterin- (HDL-C-) és LDL-koleszterin- (LDL-C-) érték mérését jelenti. Mindaddig, míg az LDL-C mérése nem válik általánossá, értéke – a feltételek megléte esetén – az úgynevezett Friedewald-képlettel az első három lipidparaméter ismeretében kiszámítható (valamennyi érték mmol/l-ben):

LDL-C=össz-C–(HDL-C+TG/2,2)

A primer prevenció során a kockázat becslésére két ajánlás közül is választhatunk. Az Európai Társaságok – a Framingham-tanulmány adataiból – coronariabetegség-kockázati diagramot (risk chart) szerkesztettek, ebben az egyén kora, neme, dohányzási szokásai, vérnyomása és koleszterinadatai alapján a grafikus ábrából leolvasható a tíz éven belül várható coronariaesemények százalékos valószínűsége. Nagy kockázatnak tekinthető, ha ez 20% feletti érték.

Az új amerikai ajánlás (ATP III.) ugyanerre a célra az úgynevezett Framingham Score-t javasolja. Ebben a ponttáblázatban az európai diagram adatsora kiegészül a HDL-koleszterin értékével. Az adatokhoz pontszámok tartoznak, ezek összegéből olvasható le a tízéves kockázat százalékos esélye (függelék). Az európai ajánlás külön elemezte a diabetes mellitusban szenvedők kockázatát. A betegség fennállása körülbelül megkétszerezi a tíz éven belüli megbetegedés százalékos esélyét. Az amerikai ajánlás azonban – mivel a diabetes mellitusról azóta bebizonyosodott, hogy jelenléte egy lezajlott infarktussal azonos kockázatot jelent – már az ischaemiás szívbetegség ekvivalensei közé sorolja.

Három kockázati kategóriát különíthetünk el.

  1. Nagy kockázat, fokozottan veszélyeztetett kategória. Ide tartoznak:
  2. Közepes kockázat, veszélyeztetett kategória. Ide tartoznak, akiknek
  3. Alacsony kockázati kategória. Ide tartoznak, akiknek

Ezekhez a kategóriákhoz különböző LDL-koleszterin/koleszterin célértékek tartoznak, és különböző LDL-koleszterin/koleszterin értékek mellett indokolt diétás, illetve gyógyszeres terápiát kezdeni.

 

A kezelés célértékei

Az Európai Társaságok ajánlása leegyszerűsítve és kerekítve 3 mmol/l-es LDL-koleszterin- és 5 mmol/l-es szérumkoleszterin-értéket javasol, hozzátéve, hogy ha ezek az értékek életmód-változtatással nem érhetők el, akkor gyógyszeres kezelés indokolt.

A gyakorlat számára javaslunk egy leegyszerűsített, könnyen megjegyezhető célértéksort a következőképpen (a mért értékek mmol/l-ben):

Koleszterin= 5
Atherogen index (C/HDL-C)= 4
LDL-koleszterin= 3
Triglicerid= 2
HDL-koleszterin= 1

Az amerikai ajánlás csak LDL-koleszterin-célértéket ad meg.

Figyelemreméltó, hogy az amerikai ajánlás a lipidszinteket – annak nagysága szerint – osztályozza ugyan (1. táblázat), ezeket azonban nem tünteti fel a II. kategóriában felsorolt kockázati tényezők között. Ennek oka, hogy az adott kategóriához rendelt LDL-koleszterin-értéket a kezelés céljaként határozza meg, amely célokat módosíthatja (azaz alacsonyabb értéket céloztat meg) az egyéb kockázati tényezők halmozott jelenléte (1. keret).

1. táblázat. A koleszterin, LDL-koleszterin és HDL-koleszterin értékeinek osztályozása, az ATP III. ajánlása alapján

Összkoleszterinszint
mmol/lmg/dl 
<5,2<200kívánatos
5,2–6,2200–240a határérték emelkedett
>6,2>240emelkedett
LDL-koleszterin-szint
mmol/lmg/dl 
<2,6<100optimális
2,6–3,3100–129optimális felett
3,4–4,1130–159a határérték emelkedett
4,2–4,9160–189emelkedett
>4,9>190jelentősen emelkedett
HDL-koleszterin-szint
mmol/lmg/dl 
<1,0<40alacsony
>1,6>160emelkedett

1. keret. Különböző célértékek a három kockázati kategóriában

Kockázati kategória Célérték LDL-C (mmol/l)C (mmol/l)
I.ISZB és ISZB-ekvivalensek, kockázat >20%2,64,0
II.2 vagy több rizikófaktor, >20%3,45,2
III.0–1 kockázati tényező 4,16,5

Hazánkban még nem terjedt el széleskörűen sem az LDL-koleszterin-szint-meghatározás, sem az LDL-koleszterin-szint ismerete. Mivel átlagos triglicerid- és HDL-koleszterin-szintek mellett az LDL-koleszterin- és a koleszterinszint között kifejezett pozitív korreláció áll fenn, ezért az LDL-koleszterin célértékei és kezelési határértékei mellett a gyakorlat számára indokoltnak tartjuk megadni a koleszterin-célértékeket is (megközelítő ekvivalenciák: LDL-koleszterin-szint 4,9=koleszterinszint 7,8; LDL-koleszterinszint 4,1=koleszterinszint 6,5; LDL-koleszterin-szint 3,4=koleszterinszint 5,2 és LDL-koleszterin-szint 2,6–3,0=koleszterinszint 4,0–4,5).

 

A primer hyperlipoproteinaemiák gyógyszeres kezeléseinek irányelvei

A kockázat, illetve a klinikai állapot alapján elkülönített három kockázati kategóriában különböző koleszterin-, LDL-koleszterin-érték mellett indokolt gyógyszeres kezelést kezdeni, ha életmód-változtatással, diétával nem értük el a célértékeket. Minél nagyobb a kockázat (I>II>III), annál alacsonyabb koleszterin- és LDL-koleszterin-értéknél jön már szóba gyógyszeres kezelés. Világos, hogy az I. kategóriában lényegében már szekunder prevencióról beszélünk, ez is indokolhatja az alacsonyabb célértékeket.

A 2. táblázatban a gyógyszeres kezelés megkezdésének lehetséges ajánlását foglaltuk össze, az LDL-koleszterin-szintek mellett a szérumkoleszterin-értékhatárokat is feltüntetve. Szekunder hyperlipaemiák esetén alapvető az alapbetegség kezelése (diabetes mellitus, hypothyreosis, obstrukciós májbetegség, krónikus renalis elégtelenség, gyógyszerek indukálta hyperlipidaemia stb.). Az irányelvek a 20 év feletti lakosságra vonatkoznak.

2. táblázat. Az antilipaemiás gyógyszeres kezelés indításához ajánlott koleszterin- és LDL-C-szintek életmód-változtatás után a különböző kockázati kategóriákban

 A kezelés megkezdéséhez ajánlott
Kockázati kategóriakoleszterinszintLDL-koleszterin-szint


I. ISZB és ISZB-ekvivalensek, diabetes mellitus, metabolikus szindróma, 10 éves kockázat >20%>5,2 mmol/l (mérlegelendő 4,5–5,2 között)>3,4 mmol/l (mérlegelendő 2,6–3,4 között)
II. 2 vagy több RF és 10 éves kockázat <10% >6,5 mmol/l (mérlegelendő >5,2 mmol/l, ha a kockázat 10–20%)>4,1 mmol/l (illetve > 3,4 mmol/l)
III. 0–1 RF >7,8 mmol/l (mérlegelendő 6,5–7,8 között, például familiaris hypercholesterinaemiában)>4,9 mmol/l (illetve 4,1–4,9 között)
ISZB=ischaemiás szívbetegség, RF=rizikófaktor

A 2. táblázatban szereplő ajánlott értékek szinte kötelezőnek, a mérlegelések fakultatívnak értelmezendők. A gyógyszeres kezelés halasztása vagy egy kategóriával nagyobb célérték mellett szólhatnak olyan tényezők, mint például a vesebetegség, 65 év feletti kor, nagy lipidcsökkentő dózis vagy kombinációs terápia szükségessége, amelyek veszélyeztethetik a kezelés biztonságát (például a cerivastatinnál megismert mellékhatások tapasztalatai alapján).

 

A hypertriglyceridaemia, alacsony HDL-koleszterin-szint (atherogen dyslipidaemia) kezelési irányelveiről

Közismert, hogy ISZB gyakran lép fel normális vagy ahhoz közel eső lipidszintek esetében. E kórképek hátterében a betegek mintegy 20-30%-ánál a vélhetően inzulinrezisztencia talaján kialakuló metabolikus szindróma állhat, ennek egyik részeleme az úgynevezett atherogen dyslipidaemia: magas trigliceridszint, alacsony HDL-koleszterin-szint, kisméretű, nagy sűrűségű, úgynevezett small-dense LDL, amely oxidációra hajlamos, valamint postprandialisan trigliceriddús lipoprotein-remnantok nagy koncentrációja.

A 3. táblázat mutatja, hogy mikor valószínűsíthető metabolikus szindróma jelenléte; a metabolikus szindróma fennállása az LDL-koleszterin- (illetve az összkoleszterin-) szint csökkentése mint cél mellett felveti az elhízás, a szénhidrát-anyagcsere lehetséges zavarainak, a hypertonia kezelésének szükségességét oly módon, hogy külön kezelendő az atherogen dyslipidaemia.

3. táblázat. A metabolikus szindróma*

 Határérték


Centrális (abdominalis) elhízás
(haskörfogat)
férfi>102 cm
>88 cm
Trigliceridszint>1,7 mmol/l (>150 mg/dl)
HDL-C-szint
férfi <1,0 mmol/l (<40 mg/dl)
<1,3 mmol/l (<50 mg/dl)
Vérnyomás >130/>85 Hgmm
Éhomi vércukorszint >6,1 mmol/l (>110 mg/dl)
*A szindróma valószínűsíthető, ha a felsoroltakból három vagy több jelen van.

 

A trigliceridszintek osztályozása:

– <1,7: kívánatos szint,

– 1,7–2,3: normális szint,

– >2,3 mmol/l: emelkedett szint.

Az 1,7 mmol/l feletti trigliceridértéknél jelentősen nő a small-dense LDL aránya, ez is szükségessé teszi a hypertriglyceridaemia minél előbbi kezelését.

A hypertriglyceridaemia étrendi úton jobban befolyásolható, mint az LDL-koleszterin-szint, így gyakrabban és könnyebben elérhető az 1,7 mmol/l-es célérték. Ha mégsem, akkor az I. rizikókategóriában 1,7 mmol/l, a II. kategóriában 2,3 mmol/l, a III. kategóriában 4,5 mmol/l felett megfontolható a kiegészítő gyógyszeres kezelés. A kockázattól függetlenül gyógyszeres kezelés indokolt viszont 11 mmol/l-es trigliceridérték felett pancreatitis megelőzésére.

A HDL-koleszterin értéke módosító tényezőként szerepelhet a különböző kockázati kategóriákban. ISZB vagy ISZB-ekvivalensek jelenléte esetén, izolált, alacsony HDL-koleszterin-szint mellett az optimális (vagy kívánatos) tartományban lévő LDL-koleszterin-, illetve az összkoleszterinszint gyógyszeres csökkentése is mérlegelendő.

Ha a hypertriglyceridaemia hypercholesterinaemiával együtt és II/B típusú hyperlipoproteinaemia fenotípus képében jelenik meg, akkor az LDL-koleszterin-szint kezelésére vonatkozó irányelvek szerint kell eljárni. Utóbbi csökkentésére elsősorban a statinok alkalmasak. Ha a kezelés során a trigliceridszint magas marad, akkor statin-fibrát kombináció óvatos beállítása szóba jöhet. Azokban a nem gyakori esetekben, amikor II/B típusban az LDL-koleszterin-szint normális (<3,2–3,4 mmol/l), akkor kezdhetjük fibráttal a kezelést.

A hazánkban forgalomban lévő, különböző kiszerelésű lipidszintcsökkentő gyógyszerek:

Statinok: 
 (HMG-Co-A reduktáz gátlók):
 Lescol (fluvastatin) 20, 40 mg
 Mevacor (lovastatin) 20, 40 mg
 Sortis (atorvastatin) 10 mg
 Zocor (simvastatin) 10, 20 mg
Ioncserélő gyanták: 
 Colestid por (colestipol) á 5 g
 Questran por (cholestyramin) á 5 g
Fibrinsavszármazékok (fibrátok): 
 Bezapil retard (bezafibrát) 400 mg
 Fenobrat retard (mikronizált fenofibrát) 250 mg
 Gevilon (gemfibrozil) 450 mg
 Innogem (gemfibrozil) 300, 600 mg
 Lipanor (ciprofibrát) 100 mg
 Lipidil (mikronizált fenofibrát) 200 mg
 Lipanthyl (fenofibrát) 100 mg
 Minilip (gemfibrozil) 600 mg
Antioxidánsok: 
 Alcolex (probucol) 500 mg
Nikotinsav-származékok: 
 Olbetam (acipimox) 250 mg

 

Függelék

A Framingham-ponttáblázat

Férfiak Nők
Életkor Pont Életkor Pont



20–34 –920–34–7
35–39 –435–39–3
40–44 040–440
45–49345–493
50–54 650–546
55–59 855–598
60–64 1060–6410
65–69 1165–6912
70–74 1270–7414
75–79 1375–7916

Pontok Pontok
Összkoleszterin Kor (év)Összkoleszterin Kor (év)
mmol/l20–3940–4950–5960–6970–79 mmol/l20–39 40–49 50–59 60–69 70–79



<4,100000<4,100000
4,1–5,2432104,1–5,243211
5,2–6,2753105,2–6,286421
6,2–7,2964216,2–7,21110742
>7,2118531>7,21310742

Pontok Pontok
Kor (év)20–3940–4950–5960–6970–79 Kor (év)20–39 40–49 50–59 60–69 70–79



Nem dohányzó00000Nem dohányzó00000
Dohányzó85311Dohányzó97421

HDL-C (mmol/l) PontokHDL-C (mmol/l) Pontok



>=1,6 –1>=1,6 –1
1,3–1,6 01,3–1,6 0
1,0–1,3 11,0–1,3 1
<1,0 2<1,0 2

Szisztolés RR (Hgmm) KezeletlenKezeltSzisztolés RR (Hgmm) KezeletlenKezelt



<1200 0 <12000
120–1290 1 120–12913
130–1391 2130–13924
140–159 1 2140–15935
>=160 2 3 >=16046

Összpontszám Tízéves rizikóÖsszpontszám Tízéves rizikó



<01<9<1
0191
11101
21111
31121
42132
52142
63153
74164
85175
96186
108198
11102011
12122114
13162217
14202322
15202427
1625>=25>=30
>=17>=30