Agyérbetegségek 2002;8(3):7-12.

GENETIKA

Kedvezőtlen mutációk és polimorfizmusok előfordulása agyérbetegségekben

dr. Szolnoki Zoltán PhD-értekezésének tézisei, 2002.

Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, Biokémiai és molekuláris biológiai program, Doktori Iskola.
A Doktori Iskola vezetője: dr. Sümegi Balázs egyetemi tanár.
Programvezető: dr. Melegh Béla egyetemi tanár.

 

Az ischaemiás stroke betegség hátterében elméletileg egyetlen géndefektus is állhat. Számos, mendeli öröklésmenetet mutató betegség manifesztálódhat klinikailag agyi infarktusként. Azonban populációszinten sokkal nagyobb jelentőségű az ischaemiás stroke sporadikus előfordulása. Ezeknek az eseteknek az etiológiai háttere multifaktoriális. Környezeti és genetikai faktorok együttesen járulnak hozzá az agyérbetegségekhez. A genetikai faktorok komplex rendszere, az egyes elemek interakciója döntő szerepet tölthet be a stroke kialakulásában. A stroke familiáris halmozódása – stroke-altípusoktól függetlenül – a genetikai hátteret hangsúlyozza.

Az agyi keringészavarokkal járó betegségek nagyfokú heterogenitása miatt az egyes genetikai, potenciális rizikófaktorok vizsgálata csak homogénebb klinikai alcsoportokban célszerű.

Kutatásaink célja a gyakori, populációs szinten problémát jelentő agyi érbetegségek genetikai hátterének vizsgálata. A vizsgálatok tervezésekor a következő szempontokat vettük figyelembe:

– A vizsgálat tárgyát a két leggyakrabban előforduló és populációs szinten a legnagyobb problémát okozó betegségek, az ischaemiás stroke (IS), valamint a vascularis eredetű fehérállomány-károsodás (leukoaraiosis, LA) entitások képezték.

– A patofiziológiailag ezen entitásokkal kapcsolatba hozható gyakori mutációk, polimorfizmusok szerepét vizsgáltuk (az V. faktor Leiden-mutációja, a Hongkong- és Cambridge-mutációk, az angiotenzinkonvertáló enzim I/D-polimorfizmus, a metiléntetrahidrofolát-reduktáz C677T-mutáció, a PLA1/2-polimorfizmus). A ritkán előforduló polimorfizmusok feltehetően kismértékben játszanak szerepet a fenti két gyakori klinikai entitás kialakulásában, másrészt e faktorok korrekt statisztikai vizsgálata igen magas betegszámot követelt volna. Az V. faktor Leiden-mutációja, az ACE I/D-, valamint a PLA1/2-polimorfizmusok ischaemiás stroke-ben betöltött szerepe jelenleg ellentmondásos a szakirodalomban. A Hongkong- és Cambridge-mutációk európai előfordulási frekvenciáiról jelenleg nincs publikációs adat. Leukoaraiosisban a metiléntetrahidrofolát-dehidrogenáz C677T-mutáció szerepét, valamint e faktor kölcsönhatását az angiotenzinkonvertáló enzim I/D-polimorfizmusával korábban még nem vizsgálták.

– A két fő entitást (ischaemiás stroke, leukoaraiosis) további alcsoportokra osztottuk. Az alcsoportosítással minél homogénebb, klinikailag jól definiálható entitásokat kívántunk nyerni, amelyek különböző patofiziológiai eseményeket reprezentálnak.

– Vizsgáltuk a kiválasztott mutációk alcsoportokban betöltött szerepét, valamint – ahol statisztikailag kivitelezhető volt – az egyes mutációk klinikai fenotípusban megnyilvánuló interakcióját.

– Az ischaemiás stroke-ban, valamint a leukoaraiosisban szenvedő betegek vizsgálatának eredményeit két külön részben tárgyalom.

 

A gyakori kedvezőtlen mutációk és polimorfizmusok ischaemiás stroke-ban betöltött szerepének vizsgálata

Az V. faktor Leiden-mutációja, az angiotenzinkonvertáló enzim I/D-polimorfizmusa

Az V. faktor Leiden-mutációja aktivált protein C-rezisztenciát okoz. A mutáció jelenléte – főleg a keringési rendszer vénás részében – thromboticus folyamatokhoz vezethet. Az V. faktor Leiden-mutációjának és az ACE I/D-polimorfizmusának a stroke patogenezisében betöltött szerepe jelenleg kérdéses. Az V. faktor Leiden-mutációja hozzájárulhat az ischaemiás stroke kialakulásához, amennyiben hypertoniával, diabetes mellitussal, vagy más markáns klinikai rizikótényezővel társul. A mutáció önmagában nem bizonyult major rizikótényezőnek, az ischaemiás stroke altípusaiban betöltött szerepe tisztázatlan. Az ACE D-allél és a cerebralis kisérinfarktus között szoros összefüggést írtak le. Ezeket az adatokat további klinikai vizsgálatok nem erősítették meg. Az ACE I/D-polimorfizmus stroke-altípusokban betöltött szerepe jelenleg szintén ellentmondásos. Ebben a klinikai tanulmányban azt vizsgáltuk, észlelhető-e különbség a Leiden V.-mutáció (közvetlen thromboticus faktor) és az ACE D-allél (indirekt kedvezőtlen vazoregulációs hatású faktor) szerepei között az ischaemiás stroke altípusaiban.

Az agyi MRI és a klinikai jellemzők alapján az ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeinket három nagy csoportba soroltuk. A Leiden V.- és az ACE I/D-genotípusok frekvenciáit statisztikailag elemeztük. A kontrollcsoportot negatív koponya-MR-eredményű egyének képezték.

Betegek és módszerek

A gyulai Pándy Kálmán Megyei Kórház I. Sz. Neurológiai osztály, 1998–2000 között kezelt betegei közül 664, ischaemiás agyi infarktuson átesett beteget vizsgáltunk, egységes klinikai protokoll szerint. A klinikai és radiológiai jellemzők alapján a betegeket három nagy csoportba soroltuk. Az 1. csoport kisérbetegséget reprezentált (egy vagy több subcorticalis hemisphaerialis vagy agytörzsi infarktus, amelynek legnagyobb átmérője az MR-képeken 15 mm-nél kisebb volt; klinikailag klasszikus lacunarszindróma jellemezte a beteget, corticalis funkciózavarok nélkül). A 2. csoport tagjainak betegsége nagyérinfarktusnak felelt meg (corticalis vagy cerebellaris laesiók és/vagy agytörzsi infarktusok vagy subcorticalis hemisphaerialis infarktusok, amelyek legnagyobb átmérője az MR-képeken meghaladta a 15 mm-t; klinikailag corticalis, agytörzsi vagy cerebellaris tünetek jellemezték a betegeket). A 3. csoport tagjainak betegsége kevert vascularis patológiát mutatott (egy vagy több lacunaris és nagyérinfarktus az MR-képeken). Ezek az alcsoportok különböző, jól definiálható vascularis patológiákat képviseltek, amelyek kialakulásában a vizsgált mutációk potenciálisan különböző szerepet tölthetnek be.

Kontrollcsoportként 199, negatív agyi MR-vizsgálattal rendelkező egyént vizsgáltunk. Mind a kontrolloknál, mind a stroke-betegeknél DNS-analízisre is sor került.

DNS-analízis

Az V. faktor Leiden-mutációja és az ACE I/D polimorfizmus meghatározása PCR-technikával történt. A DNS-vizsgálatokat végzők a klinikai eredményeket nem ismerték.

Statisztikai analízis

A stroke-csoportokban talált genotípusokat, illetve allélfrekvenciákat a kontrollcsoportban detektált azonos mutációk gyakoriságával hasonlítottuk össze, a khi2-teszt alkalmazásával. Az ACE I/D-, ACE D/D-genotípusokra, valamint az V. faktor Leiden-mutációjára vonatkozóan megadtuk a nyers esélyhányadosokat (OR). Felhasználva a klinikai és genetikai adatokat, logisztikus regressziós modellt alkottunk. A logisztikus regressziós modell alkalmazása a klinikai stroke rizikótényezői és a genotípusok közötti esetleges kapcsolatok megítélésére, illetve figyelembevételére szolgált. A logisztikus regressziós modellből származó esélyhányadosok a stroke-altípusok és a genotípusok közötti közvetlen kapcsolat mértékét jelezték.

Eredmények

A 2. stroke-csoportban az V. faktor Leiden-mutációja gyakrabban fordult elő (13,6%; p<0,025), mint a kontrollcsoportban (6,5%). Az V. faktor Leiden-mutáció allél gyakorisága szignifikánsan magasabb volt a 2. csoportban (0,07; p<0,025), a kontrollcsoportban talált allélfrekvenciához képest (0,04). Az V. faktor Leiden-mutációját hordozó betegek között a nagyérinfarktusra kapott esélyhányados 2,25 volt (95% KI: 1,16–4,34). Az 1. csoportban (0,03), a 3. (0,04) stroke-csoportban, valamint az összevont stroke-csoportban (1+2+3) detektált allélgyakoriság (0,05) azonban nem különbözött a kontrollcsoportban észlelttől (0,04).

Az ACE D/D-genotípust gyakrabban detektáltuk az 1. csoportban (40,6%; p<0,0005), mint a kontrollcsoportban (22,6%). Az ACE D/D-genotípust hordozó egyének között, a kisérinfarktusra vonatkozó esélyhányados 2,31 volt (95% KI: 4,9–3,57). Az ACE D-allélt szignifikánsan gyakrabban detektáltuk az 1. csoportban (0,63%; p<0,0005), mint a kontrollegyéneknél (0,47%).

Az ACE I/D-genotípusnak az 1. (0,448), a 2. (0,493) és a 3. (0,47) stroke-csoportban talált gyakorisága nem különbözött szignifikánsan a kontrollcsoportban lévőtől (0,497). Az ACE D/D-genotípus frekvenciája nem bizonyult magasabbnak az összevont (1+2+3) stroke-csoportban (0,283) a kontrollcsoportéhoz hasonlítva (0,226).

Az V. faktor heterozigóta Leiden-mutációja szignifikánsan gyakrabban fordult elő a 2. stroke-csoportban (13,2%), mint az 1. (6%; p<0,01) és a 3. (6,6%; p<0,025) stroke-csoportokban.

Az ACE D/D-genotípust szignifikánsan gyakrabban találtuk az 1. stroke-csoportban (40,3%), mint a 2. (20,7%; p<0,0005) és 3. (26,8%; p<0,01) csoportban.

A több parametrikus adatfeldolgozás szerint az V. faktor Leiden-mutációja nagyér területén bekövetkező stroke-ra (OR: 2,56; p<0,003), az ACE D/D-genotípus (OR: 2,87; 0,0005) kisér területén kialakuló stroke-ra jelent rizikótényezőt. A modellből származó adatok azt mutatták, hogy a többi vizsgált genotípus nem jelentett szignifikáns rizikótényezőt a különböző stroke-entitások előfordulására.

Megbeszélés

Genetikai eredményeink elemzése azt mutatta, hogy az V. faktor Leiden-mutációja szignifikánsan gyakrabban fordult elő nagyérinfarktuson átesett betegek között, mint a stroke-mentes kontrollcsoportban. A lacunaris infarktust, illetve kevert vascularis patológiát reprezentáló csoportban az V. faktor Leiden-mutációja a kontrollcsoporthoz hasonlítva nem fordult szignifikánsan gyakrabban elő. Az ACE D/D-genotípust gyakrabban detektáltuk a kisér-patológiát mutató egyének között. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy az V. faktor Leiden-mutációja szerepet játszhat azokban a folyamatokban, amelyek nagyérinfarktust okoznak. Ezzel szemben az ACE D/D-genotípus inkább a kisérbetegségek kialakulásához járul hozzá. A stroke-csoportok közötti statisztikai összehasonlítás, valamint a logisztikus regressziós modellből kapott eredmények megerősítették a különböző genotípusok és a stroke-alcsoportok közötti kapcsolatokat. Az V. faktor Leiden-mutációja és az ACE I/D-polimorfizmus mint potenciálisan kedvezőtlen genetikai faktorok feltehetően különböző szerepet tölthetnek be az eltérő stroke-altípusok kialakulásában. A vizsgált genotípusok és az ischaemiás stroke mint összevont entitás között nem találtunk szignifikáns kapcsolatot. Ezek az adatok felvetik azt a lehetőséget, amely szerint a különböző stroke-patofiziológiák kialakulására a különböző genetikai polimorfizmusok gyakorolhatnak hatást. A különböző stroke-altípusok kialakulását nemcsak a markáns klinikai rizikófaktorok, hanem különböző, minor hatású genetikai polimorfizmusok befolyásolhatják. A kedvezőtlen genotípusok más-más mértékű rizikót jelenthetnek a különböző stroke-típusok kialakulásában. Eredményeink a stroke-betegségek genetikai heterogenitását hangsúlyozzák, valamint megerősítik azt a felvetett hipotézist, amely szerint mind a két vizsgált mutáció szerepet játszik bizonyos stroke-alcsoportok kialakulásában. Néhány pontot szeretnénk kiemelni a tanulmányra vonatkozóan.

– A kontrollegyének agyi MR-eredménye negatív volt. Klinikailag stroke-mentes kontrollcsoport felhasználása esetén, a kontrollok „silent agyi infarktusokat” hordozhattak volna. Ez a lehetőség a kontroll- és stroke-betegek közötti genotípus-különbségeket eltorzíthatta volna.

Ez az effektus lehet az egyik oka az általunk vizsgált genotípusok stroke-ban betöltött szerepe feletti vitának.

– Az általunk talált genetikai heterogenitás megfelelt az ischaemiás stroke-ban észlelt fő vascularis dichotomiának (kisér- versus nagyér-patológia).

– A jól megválasztott klinikai csoportosítás mind az V. faktor Leiden-mutációja, mind az ACE I/D-polimorfizmus stroke-alcsoportokban betöltött szerepét igazolta.

 

PLA1/2-polimorfizmus

A thrombocyták felszínén található glikoprotein IIb/IIIa receptor a fibrinogén és a von Willebrand-faktor megkötéséért felelős. Ez a receptorfunkció fontos szerepet tölt be a thrombocyták összetapadásában, aggregációjában. Két nagy, genetikailag meghatározott, a populációban gyakran előforduló típusát (PLA1/PLA2) hozták kapcsolatba érrendszeri betegségekkel. A szakirodalom szerint a PLA2-allél szerepet tölthet be az ischaemiás szívbetegségek kialakulásában. A PLA2-allélnak kérdéses a szerepe az ischaemiás stroke-ban. Vizsgálataink során a PLA2-allél ischaemiás stroke-altípusaiban betöltött szerepét elemeztük.

Betegek és módszerek

545, akut ischaemiás stroke-on átesett beteg klinikai és genetikai adatait elemeztük. A stroke-betegeket három nagy csoportba soroltuk: az 1. betegcsoport kisérinfarktust, a 2. nagyérinfarktust, a 3. betegcsoport kevert vascularis patológiát (kisér- és nagyérinfarktus) reprezentált. 158, negatív koponya-MR-eredményű egyén szolgált kontrollként.

DNS-analízis

A betegek és a kontrollok genotípus-meghatározása az V-ös számmal jelzett, eredeti, publikációs céllal beadott kéziratban leírt módszer alapján történt.

Statisztikai analízis

A stroke-csoportokban és a kontrollcsoportban regisztrált klinikai adatokat khi2-teszttel vagy Mann–Whitney-próbával hasonlítottuk össze. A stroke- és a kontrollcsoportok közötti genotípus-különbségeket khi2-teszt alkalmazásával ítéltük meg. Megadtuk a nyers, illetve az általunk felállított logisztikus regressziós modellből származó korrigált esélyhányadosokat.

Eredmények

A PLA1/PLA2 és a PLA2/PLA2 genotípusok gyakrabban fordultak elő a 2. csoportban (44,8%; p<0,0005), mint a kontrollok körében (22,2%). A PLA2-allélt hordozó személyek között a nagyérinfarktus bekövetkezésére vonatkozó nyers esélyhányados 2,85 volt (95% KI 1,79–4,53). Az 1. (22,6%) és a 3. (27,5%) csoportban detektált PLA1/PLA2 és PLA2/PLA2 genotípusok előfordulása nem különbözött statisztikailag a kontrollcsoportban észlettől (22,2%). A PLA2-allélt tartalmazó genotípusok gyakrabban fordultak elő az összevont (1.+2.+3.) stroke-csoportban (32,5%; p<0,05), mint a kontrollok között (22,2%).

Megbeszélés

A PLA2-allélt tartalmazó genotípusokat szignifikánsan gyakrabban detektáltuk a nagyérinfartuson átesett betegek között. A kisér- és a kevert vascularis patológiát mutató agyi infarktusban szenvedő egyének között a PLA2-allél nem fordult elő statisztikailag gyakrabban, mint a stroke-mentes kontrollok között. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a PLA2-allél mint kedvezőtlen minor rizikófaktor elsősorban a nagyérinfarktusok kialakulásában játszik szerepet. Eredményeink az ischaemiás stroke genetikai heterogenitását támasztják alá. Más klinikai és genetikai vizsgálatok – amelyek szerint a PLA2-allél szintén fontos szerepet játszik az akut szívkoszorúér-thrombosisok kifejlődésében – megerősítik a PLA2-allél akut nagyérelzáródásban betöltött szerepét. A PLA2-allél-hordozók felismerése esetleg segítséget nyújthat a jövőben egy adekvátabb, specifikusabb stroke-prevenció és -terápia kidolgozásában.

 

Az V. faktor Hongkong- és Cambridge-mutációja

Az V. faktor Leiden-mutációja mellett a Hongkong- és a Cambridge-mutációk is thrombophiliával járnak. Európai régiókban eddig még nem vizsgálták az utóbbi két mutáció előfordulását ischaemiás stroke-ban. A Hongkong-mutáció gyakrabban található mélyvénás lábszárthrombosison átesett beteg között Hongkong kínai populációjában. A Cambridge-mutációt Cambridge-ben élő, aktivált protein C-rezisztenciát mutató egyénnél írták le először. Jelen vizsgálataink során a két mutáció előfordulását elemeztük magyar, ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél.

Betegek

502, akut ischaemiás stroke-on átesett beteg klinikai és genetikai adatait elemeztük. 158, negatív koponya-MR-eredményű személy szolgált kontrollként.

Eredmények

Sem az ischaemiás stroke-ban szenvedő, sem kontrollbetegeink nem hordoztak Hongkong- vagy Cambridge-mutációt.

Megbeszélés

A magyar populációban, az V. faktor Hongkong-, illetve Cambridge-mutációi nem játszanak fontos szerepet az ischaemiás stroke kialakulásában.

A gyakori genetikai mutációk leukoaraiosisban betöltött szerepének vizsgálata

A leukoaraiosis elnevezés egy jól definiálható neuroradiológiai fogalmat jelent. Leukoaraiosisnak nevezzük a CT-képeken jelszegényen, a T2-súlyozott agyi MR-képeken jeldúsan megjelenő, kétoldali, foltos vagy összefolyó subcorticalis fehérállomány-károsodásokat. A leukoaraiosis különböző súlyosságú kognitív funkciózavarral állhat kapcsolatban (enyhe gondolkodási problémák, magatartási zavarok, súlyos fokú subcorticalis dementiaszindrómák). E kognitív funkciózavarok populációs szintű egészségügyi problémát okoznak. A 65 év feletti egyének egynegyed része szenved valamilyen fokú fehérállomány-károsodás miatt. Az életkor előrehaladása, a magasvérnyomás-betegség, egy korábban elszenvedett stroke-esemény, diabetes mellitus és a szívbetegségek tűnnek a legfontosabb klinikai rizikótényezőknek. Az entitás kialakulásának hátterében patomechanizmusként ischaemiás demyelinisatiót és kisérbetegséget tételeznek fel. Ezek a klinikai rizikótényezők azonban nem teljesen magyarázzák a leukoaraiosis előfordulását. A pontos patomechanizmus, illetve az etiológiai faktorok még nem ismertek. Az eddigi adatok poligénes genetikai hátteret valószínűsítenek. Vizsgálatainkban elemeztük az ACE I/D-polimorfizmus, valamint a metiléntetrahidrofolát-reduktáz C677T- (MTHFR C677T-) mutációnak a leukoaraiosis kialakulásában betöltött szerepét. E genetikai faktorok kisérbetegséggel, vagy vazoregulációs zavarral, vagy stroke-kal állnak kapcsolatban.

A vizsgált mutációk leukoaraiosisban előforduló gyakoriságát, illetve interakcióit tanulmányoztuk. A leukoaraiosis-csoportokban talált genetikai eredményeinket statisztikailag negatív koponya-MR-eredményű kontrollcsoportunk genotípus-eredményeivel hasonlítottuk össze.

Betegek és módszerek

A betegeket két lépésben választottuk ki. Először összegyűjtöttünk egy 843 főből álló betegpopulációt. Az irodalmi adatok alapján a leukoaraiosis gyakrabban fordul elő kognitív funkciózavart mutató betegek körében, így azokat az egyéneket választottuk ki, akik gondolkodásuk lassulására, koncentrálási és figyelem-összpontosítási nehézségekre, indítékszegénységre panaszkodtak.

A második lépésben az összes beteget részletesen megvizsgáltuk, valamint agyi MR-vizsgálaton estek át.

Azokat a betegségeket, illetve állapotokat is kizártuk, amelyek – a vascularis eredetű fehérállomány-károsodáson kívül – a szakirodalom szerint fehérállomány-károsodással állhatnak kapcsolatban. A szelekció után a vascularis eredetű fehérállomány-károsodásban szenvedő betegeket két nagy csoportra osztottuk. Az 1. csoportba kerültek azok a betegek, akiknél csak leukoaraiosist találtunk. A 2. csoportba azokat soroltuk, akiknél leukoaraiosis és agyi infarktus is igazolódott. A leukoaraiosist a Fazekas-féle súlyossági skála alapján definiáltuk. Nem tartottuk leukoaraiosisnak a pontszerű vagy sapkaszerű, valamint a vonal vastagságú periventricularis demyelinisatiós fehérállomány-károsodásokat. Ezeket a szakirodalom normális anatómiai variációknak tartja.

362, negatív koponyaeredményű személy szolgált kontrollcsoportként. A kontrollokat a leukoaraiosisban szenvedő betegek szelekciója után fennmaradó azon 614 résztvevőből választottuk ki, akiknek koponya-MR-vizsgálata nem mutatott strukturális eltérést.

DNS-analízis

MTHFR C677T-mutáció- és ACE I/D-polimorfizmus-meghatározás történt, PCR-technikával.

Statisztikai analízis

A leukoaraiosisban szenvedő és a kontrollcsoportokban detektált allél- és genotípus-frekvenciák statisztikai összehasonlítására khi2-tesztet alkalmaztam. A nyers esélyhányadosok (OR) megadása a genotípusok és a leukoaraiosis közötti összefüggés megítélésére szolgált. Továbbá egy logisztikus regressziós modellt hoztunk létre, a szignifikáns klinikai rizikófaktorok befolyásoló hatásának kiküszöbölésére. A logisztikus regressziós modellből kapott esélyhányadosok a leukoaraiosis és az adott genotípusok közötti közvetlen (a talált klinikai rizikótényezőktől független) összefüggés mértékét jelezték.

Eredmények

Az ACE D/D-genotípus gyakrabban fordult elő a 2. (38,37%, p<0,0005) és a kombinált leukoaraiosis- (1.+2.) csoportokban (28,82%, p<0,025), mint a kontrollcsoportban (20,17%). Az ACE D/D-genotípusnak az 1. csoportban észlelt gyakorisága (23,08%) statisztikailag nem különbözött a kontrollcsoporttal összehasonlítva (20,17%). Az ACE D/D-genotípust hordozó betegek között a 2. csoportra vonatkozó nyers esélyhányados 2,46 (95% KI 1,49–4,08) volt. Az 1. csoportban észlelt ACE D-allél-frekvencia (0,49) nem különbözött statisztikailag a kontrollcsoportban észlelttől (0,47).

Bár az ACE D-allél előfordulása szignifikánsan magasabbnak bizonyult a 2. csoportban (0,61, p<0,001), mint a kontrollok között (0,47), az ACE I/D-genotípusnak az 1. (51,05%), a 2. (45,35%) és az 1.+2., kombinált (48,91%) csoportokban talált frekvenciája nem különbözött statisztikailag a kontrollcsoportban találttól (53,04%). A homozigóta MTHFR C677T-mutációnak az 1. (14,68%), a 2. (15,12%) és az 1.+2. (14,84%) kombinált csoportokban lévő gyakorisága nem különbözött a kontrollegyénekhez hasonlítva (9,94%). Hasonlóan a heterozigóta MTHFR C677T-mutáció megoszlása az 1. (34,27%), a 2. (37,21%), valamint az 1.+2. kombinált (35,37%) csoportokban nem mutatott szignifikáns különbséget a kontrollokhoz képest (35,08%). Az ACE D/D- és a homozigóta MTHFR C677T-mutációk együttes előfordulása szignifikánsan magasabbnak adódott az 1. (11,89%, p<0,0005, OR: 4,75, 95% KI: 2,12–10,65), a 2. (12,79%, p<0,0005, OR: 5,16, 95% KI: 2,12–12,6) és az 1.+2., kombinált csoportban (12,23%, p<0,0005, OR: 4,9, 95% KI: 2,33–10,3), mint a kontrollcsoportban (2,79%).

Azoknak a betegeknek, akik ACE D/D-genotípust hordoznak, fokozott a rizikójuk a cerebralis infarktussal kombinálódó leukoaraiosis kialakulására (logisztikus regressziós analízisből származó OR: 1,79, 95% KI: 1,08–2,96, p<0,025). Az ACE D/D- és a homozigóta MTHFR C677T-genotípusok együttes előfordulása fokozott rizikót jelent a leukoaraiosis (logisztikus regressziós elemzésből származó OR: 8,16, 95% KI: 2,85–23,36, p<0,0005), valamint a cerebralis infarktussal kombinálódó leukoaraiosis kialakulására (logisztikus regressziós elemzésből származó OR: 3,93, 95% KI: 1,3–11,82, p<0,015).

Megbeszélés

A leukoaraiosis gyakran előforduló neuroradiológiai fogalom, elsősorban az idősebb és középkorú korosztályokat érinti. Az életkor, a magasvérnyomás-betegség és a cukorbetegség mint vascularis rizikótényezők a fehérállomány kisérrendszerében patológiás elfajulásokat okozhatnak. A kóros vazoregulációs folyamatok, amelyeket magas vérnyomás, cukorbetegség, korábban lezajlott stroke-esemény vagy szívbetegség is létrehozhat, szintén hozzájárulhatnak leukoaraiosis kialakulásához.

Az ACE D/D-genotípus szignifikáns rizikót jelentett cerebralis infarktussal járó leukoaraiosis kialakulására. Vizsgálatainkban a homozigóta MTHFR C677T- és ACE D/D-genotípus külön-külön nem bizonyultak rizikótényezőnek az infarktus nélküli leukoaraiosis kialakulására. A két genotípus együttes előfordulását azonban szignifikánsan gyakrabban észleltük mind a két leukoaraiosis-csoportban. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a két homozigóta genotípus – mint egymással kölcsönhatásban lévő genetikai faktorok – szignifikáns genetikai rizikót jelentenek leukoaraiosis kialakulására. A két mutáció együttes előfordulását ischaemiás stroke esetében korábban szintén megfigyeltük. Ezek az adatok azt mutatják, hogy a patofiziológiai alapon kedvezőtlen hatású genetikai mutációk, illetve polimorfizmusok, amelyek egyedül nem jelentenek szignifikáns rizikót, együttesen szerepet játszhatnak agyi keringészavarral járó kórképek kifejlődésében. Eredményeink, valamint az a tény, hogy mindkét mutáció (ACE D/D- és MTHFR C677T-mutáció) fontos patofiziológiai szerepet játszik a cardiovascularis rendszer szabályozásában, összhangban áll a korábban felvetett hipotézissel, amely szerint a vazoregulációs zavarok nagymértékben hozzájárulnak a leukoaraiosis kialakulásához.

A genetikai vizsgálatok és a klinikai megfigyelések lehetővé teszik a leukoaraiosis kifejlődésében szerepet játszó fontosabb rizikótényezők feltárását, és így feltehetően új lehetőséget nyitnak a speciálisabb prevenció, illetve terápia kidolgozására. A szérum emelkedett homociszteinszintje, amely oki kapcsolatban állhat a homozigóta MTHFR C677T-mutáció előfordulásával, fokozott napi folsavbevitellel mérsékelhető. A homozigóta MTHFR C677T- és ACE D/D-genotípus együttes előfordulása felhívhatja a figyelmet a panaszmentes egyéneknél kialakult, kórosan megváltozott keringésszabályozásra, amelyet a vérnyomás kóros napi ingadozása, alacsony vérnyomással járó krízisek vagy fokozott orthostasis jellemezhet. Ezeket a klinikai jellemzőket korábban mind leírták leukoaraiosisban szenvedő betegeknél. A keringésszabályozás zavara és az általunk leírt genotípus-mintázat közötti lehetséges kapcsolat igazolása további klinikai megerősítésre szorul. A vascularis genetikai rizikófaktorok interakcióinak klinikai hatásai feltehetően nagy kihívást jelentenek a jövőben. A leukoaraiosis genetikai aspektusának vizsgálata esetleg felgyorsítja a pontosabb patomechanizmus megértését, és új lehetőséget nyit a speciális prevenció és terápia kialakítására.

 

Az elvégzett klinikai és genetikai vizsgálatok alapján levonható általános következtetések (tézispontok)

  1. A kedvezőtlen – az egészséges populációban is gyakran előforduló – mutációk, polimorfizmusok különböző stroke-altípusok kialakulásához járulhatnak hozzá, mintegy szuszceptibilitásgénként viselkedve.
  2. A patofiziológiailag kedvezőtlen – de egészséges egyénekben is gyakran előforduló – mutációk szerepének vizsgálata csak jól definiálható klinikai szubcsoportokban célszerű.
  3. Az V. faktor Leiden-mutációja mint minor, de szignifikáns rizikótényező szerepet játszhat az ischaemiás cerebralis nagyérinfarktusok kialakulásában.
  4. Az ACE D/D-genotípus mint minor, de szignifikáns rizikófaktor szerepet játszhat az ischaemiás cerebralis kisérinfarktusok kialakulásában.
  5. A Leiden V.- és az ACE D/D-genotípusok önmagukban, ischaemiás stroke (mint összevont kevert entitás) kialakulásához nem járulnak hozzá szignifikánsan.
  6. A PLA2-allél minor, de szignifikáns rizikótényezőt jelenthet a cerebralis nagyérinfarktusok kialakulására.
  7. A magyar populációban, az V. faktor Hongkong- és Cambridge-mutációi nem töltenek be fontos szerepet az ischaemiás stroke kialakulásában.
  8. Vizsgálataink az agyi keringészavarral járó betegségek genetikai heterogenitását igazolják.
  9. A patofiziológiailag kedvezőtlen, de egészséges egyéneknél is gyakran előforduló mutációk mint minor, de nagyfokban szignifikáns rizikófaktorok különböző típusú érpatológiákhoz járulhatnak hozzá.
  10. Önmagukban nem szignifikáns, kedvezőtlen mutációk és polimorfizmusok együttes előfordulása – mint szignifikáns, hajlamosító genotípus-konstelláció – közvetlen rizikót jelenthet a keringési eredetű agyi károsodások kifejlődésére.
  11. A kedvezőtlen mutációk és polimorfizmusok együttes előfordulása – additív interakción keresztül – patológiás klinikai fenotípus kialakulásához járulhat hozzá.
  12. A kedvezőtlen mutációk és polimorfizmusok együttes előfordulása önmagában is, más állandó klinikai rizikótényezők (magasvérnyomás-betegség, diabetes mellitus) fennállása nélkül is hozzájárulhat agyi keringési zavarokhoz.
  13. A leukoaraiosis kialakulásában fontos szerepet tölt be több, patofiziológiailag kedvezőtlen hatású mutáció (homozigóta MTHFR C677T-mutáció, ACE D/D-mutáció) együttes előfordulása.
  14. A homozigóta MTHFR C677T- és ACE D/D-genotípusok együttes előfordulása négy-ötszörös rizikót jelenthet a leukoaraiosis kifejlődésére.
  15. A leukoaraiosisban szenvedő betegeknél talált genotípus-konstelláció magyarázatot szolgáltat az e betegeknél gyakrabban előforduló vazoregulációs zavarokra.
  16. A leukoaraiosisban szenvedő betegeknél talált genotípus-konstelláció új terápiás és preventív lehetőségeket vet fel.

 

Köszönetnyilvánítás:
A kutatásban nyújtott segítségükért a következő személyeknek szeretnék köszönetet mondani: Somogyvári Ferenc, prof. dr. Melegh Béla, dr. Szabó Mihály, Fodor Lajos PhD, dr. David Durham, prof. dr. Seres László, Robert Sentance, dr. Kovács József, Kondacs András, a Pándy Kálmán Kórház I. Sz. Neurológiai Osztálya dolgozói.

 

Az értekezés alapjául szolgáló klinikai és laboratóriumi vizsgálatok elvégzése a következô intézetek szakmai kollaboratív munkája során valósult meg:
Békés Megyei Képviselôtestület, Pándy Kálmán Kórház, I. Sz. Neurológiai Osztály;
Pécsi Tudományegyetem, Orvosi Genetikai és Gyermekfejlôdéstani Intézet, Molekuláris Genetikai és Biokémiai Laboratórium;
Békés Megyei Képviselôtestület, Pándy Kálmán Kórház, Központi Laboratórium.

Az értekezéshez közvetlenül felhasznált eredeti publikációk listája

  1. Szolnoki Z, Somogyvári F, Szabó M, Fodor L. A clustering of unfavourable common genetic mutations in stroke cases. Acta Neurol Scand 2000;102:124-8.
  2. Szolnoki Z, Somogyvári F, Szólics M, Szabó M, Fodor L. Common genetic mutations as possible etiological factors in stroke. Eur Neurol 2001;45:119-20.
  3. Szolnoki Z, Somogyvári F, Kondacs A, Szabó M, Fodor L. Evaluation of the roles of the Leiden V mutation and ACE I/D polymorphism in subtypes of stroke. J Neurol 2001;248:756-61.
  4. Szolnoki Z, Somogyvári F, Kondacs A, Szabó M, Fodor L. Evaluation of the roles of common genetic mutations in leukoaraiosis. Acta Neurol Scand 2001;104:281-7.
  5. Szolnoki Z, Somogyvári F, Szabó M. Genotype predisposition to leukoaraiosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry (in press).
  6. Szolnoki Z, Somogyvári F, Kondacs A, Szabó M, Bene J, Havasi V, et al. Inceased frequency of platelet glycoprotein IIIa PLA allele in large vessel pathology associated ischaemic stroke. 2002 (közlés alatt).
  7. Komlósi K, Havasi H, Bene J, Ghosh M, Szolnoki Z, Melegh G, et al. Search for factor V Cambridge and Hong Kong mutations. 2002 (közlés alatt).