Agyérbetegségek 2002;8(Suppl 1):19-36.

A hypertonia ellátásának szakmai és szervezeti irányelvei

A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása és ajánlása, V. kiegészített és módosított kiadás

Elfogadta és jóváhagyta a Belgyógyászati Szakmai Kollégium, 2001. május 2-i ülésén.
Szöveghű, átszerkesztett, rövidített változat, 2002. január.
Szerkesztette: Kiss István, Farsang Csaba. Írta: a Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelvek „Ad hoc” Bizottsága.

Alföldi Sándor
részlegvezető főorvos,
az orvostudomány kandidátusa
Főv. Önk. Szent Imre Kórház,
I. sz. Belgyógyászati Osztály, Hypertonia-Endokrinológia Részleg, Budapest

Arnold Csaba
tanszékvezető egyetemi tanár
az orvostudomány kandidátusa
Semmelweis Egyetem ÁOK, Családorvosi Tanszék, Budapest

Ábrahám György
egyetemi docens
az orvostudomány kandidátusa
Szegedi Tudományegyetem ÁOK,
I. sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged

Barna István
egyetemi docens, az orvostudomány kandidátusa
Semmelweis Egyetem ÁOK,
I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

de Châtel Rudolf
tanszékvezető egyetemi tanár
az orvostudomány doktora
Semmelweis Egyetem ÁOK,
I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Farsang Csaba
osztályvezető főorvos, c. egyetemi tanár
az orvostudomány doktora
Főv. Önk. Szent Imre Kórház
I. sz. Belgyógyászati Osztály, Budapest

Jermendy György
osztályvezető főorvos, az orvostudomány doktora
Főv. Önk. Bajcsy-Zsilinszky Kórház
Belgyógyászati Osztály, Budapest

Illyés Miklós
tudományos tanácsadó
az orvostudomány kandidátusa
Semmelweis Egyetem ETK,
II. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Kishegyi Júlia
főorvos, az orvostudomány kandidátusa
NEVI, Budapest

Kiss István, a bizottság elnöke,
részlegvezető főorvos,
az orvostudomány kandidátusa
Főv. Önk. Szent Imre Kórház
I. sz. Belgyógyászati Osztály,
Hypertonia-Nephrologia Részleg ,
EuroCare Rt. 1. sz. Dialízisközpont, Budapest

Kulcsár Imre
osztályvezető főorvos
Markusovszky Kórház
IV. sz. Belgyógyászat-Nephrologiai Osztály,
EuroCare Rt. 6. sz. Dialízisközpont, Szombathely

Kurta Gyula
osztályvezető főorvos
Területi Kórház, Belgyógyászati Osztály
Berettyóújfalu

Matos Lajos
osztályvezető főorvos
az orvostudomány kandidátusa
„Gottsegen György” Országos Kardiológiai Intézet
Budapest

Nemes János
egyetemi docens
az orvostudomány kandidátusa
Pécsi Tudományegyetem ÁOK
I. sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs

Pados Gyula
osztályvezető főorvos
az orvostudomány kandidátusa
Főv. Önk. Szent Imre Kórház
IV. sz. Belgyógyászati Osztály, Budapest

Paulin Ferenc
tanszékvezető egyetemi tanár
az orvostudomány doktora
Semmelweis Egyetem ÁOK,
II. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest

Préda István
tanszékvezető egyetemi tanár
az orvostudomány doktora
Semmelweis Egyetem, ETK,
II. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Reusz György
egyetemi docens
az orvostudomány doktora
Semmelweis Egyetem ÁOK,
I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika,
Budapest

Sirák András
családorvos
Velence

Sonkodi Sándor
egyetemi tanár
az orvostudomány doktora
Szegedi Tudományegyetem ÁOK,
I. sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged

Szegedi János
osztályvezető főorvos, c. egyetemi docens
„Jósa András” Megyei Kórház
I. sz. Belgyógyászati Osztály,
EuroCare Rt. 2. sz. Dialízisközpont,
Nyíregyháza

Székács Béla
egyetemi docens
az orvostudomány kandidátusa
Semmelweis Egyetem ÁOK,
II. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Török Katalin
családorvos
Budapest

Túri Sándor
tanszékvezető egyetemi tanár
az orvostudomány doktora
Szegedi Tudományegyetem ÁOK,
Gyermekgyógyászati Klinika,
Szeged

A teljes terjedelmű ajánlás a Háziorvos Továbbképző Szemlében jelent meg (2001;6:118:33.)

 

Tartalom

1.A hypertonia felnőttkori ellátásának diagnosztikus és terápiás irányelvei
1.1.A magas vérnyomás és a magasvérnyomás-betegség meghatározása
2.A hypertonia diagnosztikája az ellátás egyes szervezeti szintjein
2.1.Az esszenciális hypertonia diagnosztikája
2.2.A szekunder hypertoniát okozó fontosabb betegségek és diagnosztikájuk
2.2.1. Alvási apnoe szindróma
2.2.2.Renoparenchymás hypertonia
2.2.3.Renovascularis hypertonia
2.2.4.Primer hyperaldosteronismus
2.2.5.Cushing-szindróma
2.2.6.Phaeochromocytoma
2.2.7.Coarctatio aortae
2.2.8.Acromegalia
2.2.9.Primer hyperparathyreosis
2.2.10.Gyógyszer és toxikus ágens által indukált hypertonia
3.A hypertoniás beteg állapotát és kezelését is befolyásoló cardiovascularis rizikótényezők
4.Az esszenciális hypertonia terápiája
4.1.A terápia alapelvei és célja
4.2.Életmód-változtatással járó, nem gyógyszeres kezelés
4.3.Gyógyszeres kezelés
4.3.1.A gyógyszeres terápia alapelvei
4.3.2.Monoterápiában alkalmazott, elsőként választható antihipertenzív gyógyszerek
4.3.3. Kombinációban, másodikként választható antihipertenzív gyógyszerek
4.3.4.Gyógyszerválasztás a szövődmények, társbetegségek és fő rizikótényezők figyelembevételével
5.A szekunder hypertoniát okozó betegségekben észlelt magas vérnyomás terápiája
5.1.Alvási apnoe szindróma
5.2.Renoparenchymás hypertonia
5.3.Renovascularis hypertonia
5.4.Primer hyperaldosteronismus
5.5.Phaeochromocytoma
5.6.Primer hyperparathyreosis
5.7.Gyógyszer és toxikus ágens által indukált hypertonia
6.A hypertoniaellátás speciális kérdései
6.1.Hypertoniás sürgősségi vagy krízisállapot
6.2.Az időskori hypertonia kezelése
6.3.A hypertoniás beteg gondozása
6.3.1.Ismert, kezelt hypertoniás betegek gondozása
6.4.A vérnyomásmérés módszere
7.A Magyar Hypertonia Társaság által akkreditált hypertoniaellátó helyek és vezetőik


A magasvérnyomás-betegség a felnőtt lakosság 15-25%-át érintő, a szövődményei révén rövidebb-hosszabb ideig tartó munkaképtelenséget, tartós rokkantságot, súlyos esetben halált is okozó népbetegség. A magasvérnyomás-betegségben szenvedő betegek megfelelő kezelése és gondozása nehéz feladat az egészségügyi ellátás minden szintjén. A nem megfelelő diagnosztikai tevékenység és az elégtelen kezelés jelentős orvosszakmai és gazdasági terhet ró a társadalomra, és e népbetegség okozta problémák sokaságát jelenleg még nem sikerült kellőképpen megoldani.

A Magyar Hypertonia Társaság alapvető feladatának tartja és céljául tűzte ki, hogy rendszeresen aktualizálja a hypertonia kezelésének irányelveit, ezzel is állást foglalva a magasvérnyomás-betegség diagnosztikájának, terápiájának és a hypertoniás betegek gondozásának szakmai kérdéseiben.

A jelenlegi, megújított szakmai irányelvekben meghatároztuk a hypertonia ellátására vonatkozó legújabb diagnosztikai eljárásokat és a terápiás elveket.

A Magyar Hypertonia Társaság a szervezeti irányelvekben foglalta össze a hypertoniás betegek ellátásának szakmai-szervezeti felépítésére, egymásra épülő diagnosztikai és terápiás, valamint kutatási és oktatási egységek meghatározott szervezeti rendszerére, a hypertonia diagnosztikai és terápiás szakmai feltétel- és követelményrendszerére és a hypertonológusképzés és -képesítés időszerű kérdéseire vonatkozó javaslatait és terveit.

Az irányelvekben lefektetett szakmai és szervezeti feltétel- és követelményrendszer egymáshoz rendelhető, lépcsőzetesen kialakítható és a szakmai tevékenységet ellenőrizhetővé tevő szakmai-finanszírozási szerkezetet tartalmaz. Ez lehetővé teszi, hogy a hypertoniás betegeket a számukra legmegfelelőbb szakmai szinten lássák el, amely megegyezhet a költség/haszon analízis eredményének leggazdaságosabb szintjével is.


 

1. A hypertonia felnőttkori ellátásának diagnosztikus és terápiás irányelvei

1.1. A magas vérnyomás és a magasvérnyomás-betegség meghatározása

A vérnyomásértékek és a cardiovascularis megbetegedés kockázata között egyenes arányosság áll fenn. A hypertonia definíciója ezért önkényes. Még a normotenzív tartományban is a legalacsonyabb vérnyomású emberek cardiovascularis kockázata a legalacsonyabb.

A vérnyomásértékek jelentős spontán ingadozása miatt a hypertonia diagnózisának felállítását többszöri, különböző időpontokban történt vérnyomásmérésnek kell megelőznie. Hypertoniabetegségről beszélhetünk, ha a vérnyomás nyugalomban, három különböző (legalább egyhetes időközzel mért) értékének átlaga nagyobb, mint 139 Hgmm szisztolés, vagy nagyobb, mint 89 Hgmm diasztolés érték.

A betegek egy részénél (15-30%-ánál) a rendelőben mért vérnyomás rendszeresen magas, míg orvosi környezeten kívül normális (izolált, rendelői hypertonia, az úgynevezett „fehérköpeny-hypertonia”). Egyre több adat szól amellett, hogy e hypertoniások jelentős részénél a későbbiekben ténylegesen hypertoniabetegség fejlődik ki, tehát nem ártalmatlan jelenség, fokozott cardiovascularis rizikót jelenthet.

A hypertonia definícióját az 1. táblázat, a vérnyomás-ellenőrzés antihipertenzív terápia nélküli ajánlott gyakoriságát a 2. táblázat szemlélteti. A vérnyomásmérés pontos kivitelezését és gyakorlatát a 6.4. pont tartalmazza.

1. táblázat. A vérnyomás normális és kóros értékei 18 éves kortól, higanyos vérnyomásmérővel mérve

KategóriaSzisztolés vérnyomás (Hgmm) Diasztolés vérnyomás (Hgmm)
Optimális vérnyomás<120és<80
Normális vérnyomás<130és<85
Magas-normális vérnyomás130–139vagy85–89
Kóros vérnyomás – hypertonia   
I. fokozat (enyhe hypertonia)140–159vagy90–99
    Alcsoport: határérték-hypertonia140–149 90–94
II. fokozat (középsúlyos hypertonia)160–179vagy100–109
III. fokozat (súlyos hypertonia)>=180vagy>=110
Izolált szisztolés hypertonia (ISH)>=140 <90
    Alcsoport: határérték-ISH140–149 <90


Önvérnyomásmérés:
 Normális vérnyomásérték:nappali érték:<135/85 Hgmm   
Ambuláns vérnyomás-monitorozással (ABPM-mel) mért érték:
 Normális vérnyomásérték (átlagértékek):nappali:<135/85 HgmmKóros vérnyomásérték (hypertonia) (átlagértékek): nappali:>=140/90 Hgmm
  éjszakai:<120/70 Hgmm éjszakai:>=125/75 Hgmm
  24 órás :<130/80 Hgmm 24 órás:>135/85 Hgmm

2. táblázat. A vérnyomás ellenőrzésének ajánlott gyakorisága felnőtteknél

 Kezdeti vérnyomásérték (Hgmm)*Ellenőrzés, követés**
SzisztolésDiasztolés
Normális vérnyomás<130<852 év múlva
Magas-normális vérnyomás130–13985–891 év múlva***
Kóros vérnyomás
I. fokozat (enyhe hypertonia) 140–15990–992 hónapon belül***
II. fokozat (középsúlyos hypertonia) 160–179100–109Kivizsgálás, ellátás vagy ellenőrzés egy hónapon belül
III. fokozat (súlyos hypertonia)>=180>=110Kivizsgálás, ellátás vagy ellenőrzés egy héten belül
* Amennyiben a szisztolés és diasztolés kategória különbözik, az ellenőrzés rövidebb időszakon belül javasolt.
** Az anamnézisből ismert vérnyomásérték, egyéb cardiovascularis rizikótényező és célszervi károsodás esetén az ellenőrzési időszak módosulhat.
*** Életmód-változtatás javaslata mellett.

 

2. A hypertonia diagnosztikája az ellátás egyes szervezeti szintjein

Az alapellátás feladata: a populáció rendszeres szűrése hypertonia irányában, előnyben részesítve a célzott, a veszélyeztetettekre és a családokra vonatkozó szűrést. Az enyhe és középsúlyos hypertonia kivizsgálása, a szekunder hypertonia gyanújának felvetése. Az újonnan felismert hypertoniás betegek gondozásba vétele, az alapvető diagnosztikai vizsgálatok elvégzése és a nem gyógyszeres/ gyógyszeres kezelés megkezdése, valamint a sürgősségi esetek első ellátása.

A területileg illetékes belgyógyászati osztály/hypertonia-decentrum feladata: a fokozott kockázatú vagy szövődményes hypertoniás betegek vizsgálata, kezelésük beállítása, a sürgősségi hypertoniás állapotok ellátása, a szekunder hypertonia gyanújának felvetése és lehetőség szerinti kivizsgálása, a kezelés beállítása, javaslat a hypertonia-szakambulanciának és az alapellátásnak, valamint indokolt esetekben a beteg követése.

A hypertonia-szakambulancia feladata: szekunder hypertonia gyanújának megerősítése esetén intézeti elhelyezés, kezelési javaslat az alapellátás felé, a fokozott kockázatú vagy szövődményes hypertoniás betegek vizsgálata, kezelésük beállítása.

A regionális hypertoniacentrum feladata: súlyos vagy akcelerálódó fázisban lévő hypertoniás betegek kezelése; ha az a decentrumban nem valósítható meg, a szekunder hypertoniák kivizsgálása és kezelése, egyéb cardiovascularis rizikótényezőjű és/vagy szövődményes betegek komplex gyógyszeres kezelésének beállítása, a terápiarezisztencia megállapítása és tisztázása.

A hypertoniás beteg klinikai és laboratóriumi kivizsgálásakor az alábbi szempontokat kell figyelembe venni:

 

2.1. Az esszenciális hypertonia diagnosztikája

Családi anamnézis: az öröklődő cardiovascularis rizikófaktorok és betegségek tisztázása.

Anamnézis: A vérnyomás dinamikájának adatai: a hypertonia ismert fennállási ideje, eddigi ismert maximális vérnyomásérték, előzetes nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelésre adott terápiás válasz felderítése. Fontos tisztázni az egyéni cardiovascularis rizikófaktorokat, a szekunder hypertoniára, a szövődményekre utaló adatokat és panaszokat. Rá kell kérdezni a társbetegségekre és a speciális állapotokra (gyermek-, időskor, obesitas, terhesség, szoptatás, szexuális zavarok, alvászavarok) utaló adatokra és panaszokra.

Fizikális vizsgálat: ennek során különös figyelmet kell fordítani a szekunder hypertoniára és a szövődményekre utaló tünetekre (például Cushing-szindróma klinikai jellemzői, hasi érzörej stb.). Keresni kell a diagnosztika és a terápia megválasztása szempontjából fontos társbetegségekre és speciális állapotokra utaló tüneteket (például obliterativ arteriosclerosis, köszvény stb.).

Kémiai laboratóriumi vizsgálatok:

Alapvizsgálatok:

Az alapellátásban elvégzett vizsgálatok mellett a teljes kivizsgáláshoz az alábbiakat is biztosítani kell:

Eszközös/konziliáriusi vizsgálatok: 12 elvezetéses EKG, szemészeti (fundus-) vizsgálat, mellkasröntgen. ABPM, szemészeti látótérvizsgálat, a szemnyomás meghatározása, ultrahangvizsgálat (hasi, kismedencei és pajzsmirigy); echokardiográfia, duplex doppler-vizsgálat (renalis, nyaki, végtagi artériák). Izotópvizsgálatok: statikus, dinamikus veseszcintigráfia (captopril, furosemidprovokációval), pajzsmirigy-szcintigráfia. Holter-EKG, CT (sella, mellékvese, kivételesen: has, agy, tüdő, artériák), MR (sella, mellékvese stb.), arteriográfia (DSA, Seldinger-féle), CT-angiográfia, MR-angiográfia, szelektív vénakatéterezés hormonmeghatározások céljából. Szemészeti (periméteres színes látótér-, fluoreszcein angiográfiás vizsgálat is), neurológiai, urológiai, sebészeti, nőgyógyászati konzíliumok.

A laboratóriumi és eszközös ellenőrző vizsgálatok a vizsgálat jellegétől és a hypertonia kórokától függően általában havonta-háromhavonta, illetve félévente-évente ismétlendők. Ennél gyakoribb ellenőrzést indokolhat cardiovascularis rizikófaktorok, szövődmények, kísérő betegségek egyidejű fennállása, valamint a terápia beállítása, módosítása, a gyógyszerek mellékhatása.

Farmakológiai vizsgálatok: regitin- vagy glükagonteszt (a vérnyomás monitorozásával), TRH-teszt (a plazma-TSH-szint, prolaktinszint meghatározásával), dexametazonszuppressziós tesztek (plazmakortizolszint). Fentolamin (Regitin) vagy glükagonteszt a plazmakatecholamin-szintek mérésével, clonidinszuppressziós teszt a plazmakatecholamin-szintek mérésével, TRH-teszt a növekedési hormon mérésével diabeteses betegeknél, metyraponteszt vagy CRF-teszt (a plazma-ACTH/11-dezoxikortizol mérésével), dexametazonszuppressziós tesztek (a plazma kortizol-, aldoszteron,- 17-hidroxiprogeszteron-szintjének meghatározásával), exogén ACTH-stimulációs tesztek (kortizol, 17-hidroxiprogeszteron mérésével), plazmarenin- és aldoszteronstimulációs, illetve -szuppressziós tesztek (posturalis+furosemid, illetve fludrokortizon), különleges esetekben CRF-teszt (ACTH), orális glükóztolerancia-teszt (100 g glükóz) (a növekedésihormon-szint csökkenésének mérésével).

 

2.2. A szekunder hypertoniát okozó fontosabb betegségek és diagnosztikájuk

A hypertoniás populációban a szekunder hypertonia prevalenciája 5-10%.

A kivizsgálás indikációi:

2.2.1. Alvási apnoe szindróma

Prevalencia: a hypertonia ritkán diagnosztizált, ám gyakori, reverzíbilis súlyosbító faktora; az obstruktív alvási apnoe szindrómához mintegy 50–90%-ban társul hypertonia. Esszenciális hypertoniához, különösen a rezisztens hypertoniához 20–60%-ban társul nem diagnosztizált alvási apnoe szindróma.

Etiológia: a hypertonia kockázata arányos az apnoe kumulatív időtartamával. Az oki összefüggést igazolta, hogy az alvási apnoe kezelésével a vérnyomás csökken. A preszszorválasz valószínűleg az asphyxia okozta szimpatikus aktiváció következménye.

Megjelenés: főként elhízott, középkorú férfiak betegsége, akiknél hangos horkolás, nappali álmosság és reggeli fejfájás észlelhető. Az éjszakai Holter-EKG-n repetitív bradycardia (apnoe alatt) és tachycardia (légzéskezdetkor) észlelhető. Az ABPM-mel mért éjszakai vérnyomás-variabilitás magasabb a nappalinál, gyakori az éjszakai vérnyomássüllyedés csökkenése vagy elmaradása is.

Szűrővizsgálat: minden hypertoniás betegnél ajánlott az alvási auto- és heteroanamnézis felvétele (hangos horkolás, kifejezett nappali álmosság), gyanú esetén légzésmonitorozás (MESAM), ABPM+Holter-EKG készítése, illetve ezek kombinációja.

2.2.2. Renoparenchymás hypertonia

Prevalencia: a leggyakoribb szekunder hypertonia, általában a hypertoniás populáció 2–5%-a.

Etiológia: leggyakrabban krónikus glomerulonephritis, hypertoniás nephrosclerosis, diabeteses nephropathia, krónikus pyelonephritis (gyermekkorban a hypertoniás populáció 25%-a), polycystás vesebetegség, vesetbc, obstruktív uropathia, nagy vesecysta okozza. A hypertonia általában volumendependens.

Megjelenés: az anamnézis és a fizikális vizsgálat megfelelő jelei.

Szűrővizsgálat: teljes vizeletvizsgálat, a fehérje- és alakoselem- (Addis-) ürítés kvalitatív és kvantitatív vizsgálata, vesefunkciós vizsgálatok.

2.2.3. Renovascularis hypertonia

Prevalencia: a hypertoniás populáció 0,5-2%-a, a rezisztens hypertoniások 20%-a, az akcelerált hypertoniások 30%-a.

Etiológia:

Megjelenés: az anamnézis és a fizikális vizsgálat megfelelő jelei: eltérő kezdetű hypertonia (<30 vagy >50 éves kor); a családi anamnézisben a hypertonia hiánya, rövid ideje fennálló vagy terápiarezisztens hypertonia; ACE-gátló adására romló glomerularis vesefunkciók, illetve a szérumkreatinin-szint emelkedése; nagyon súlyos hypertonia; hypertoniás betegnél hirtelen emelkedő vérnyomás és/vagy a vesefunkciók romlása; epigastrialis, subcostalis vagy costovertebralis érzörej: extenzív atherosclerosis egyéb érterületeken; emelkedett szérumkreatinin- vagy karbamidszint.

2.2.4. Primer hyperaldosteronismus

Prevalencia: a hypertoniás populáció 0,5-2%-a.

Etiológia:

Megjelenés: a hypertonia manifeszt (75%-ban) vagy látens (diuretikum adása után manifesztálódó), hypokalaemiával (25%-ban normokalaemia észlelhető!). Egyéb tünetek: esetenként izomgörcsök, izomgyengeség, fejfájás, polyuria, polydipsia, metabolikus alkalosis, csökkent glükóztolerancia, hypernatraemia, az emelkedett vérnyomás-értékhez képest relatíve enyhe szemfenéki tünetek.

Szűrővizsgálat:

2.2.5. Cushing-szindróma

Prevalencia: a hypertoniás populáció <1%-a.

Etiológia: ACTH-termelő hypophysisadenoma bilateralis mellékvesekéreg-hyperplasiával (Cushing-kór) (70%); mellékvesekéreg-adenoma vagy -carcinoma vagy unilateralis nodularis hyperplasia (15%); ACTH-termelő ectopiás tumor (15%).

Megjelenés: törzsre lokalizálódó obesitas, holdvilágarc, ecchymosisok, izomatrophia, oedema, livid striák, acne, hirsutismus, osteoporosis, glükózintolerancia, hypokalaemia.

Szűrővizsgálatok:

2.2.6. Phaeochromocytoma

Prevalencia: a hypertoniás populáció <1%-a.

Etiológia:

Megjelenés: perzisztáló hypertonia (50%), paroxysmalis hypertonia (50%), ritkán normotonia. Előfordulhat: epizodikus palpitatio, tachycardia, fejfájás, verítékezés, elsápadás, orthostaticus hipotenzió, fogyás, csökkent glükóztolerancia.

Szűrővizsgálatok:

2.2.7. Coarctatio aortae

Prevalencia: a hypertoniás populáció 0,1–1%-a.

Etiológia: az aorta bal arteria subclavia alatti és az aa. renalis eredése feletti szakaszának congenitalis szűkülete (lehet rövid vagy hosszú szakaszú, részleges vagy teljes).

Megjelenés: hideg lábak, alsó végtagi claudicatio; hypertonia: a karon mért vérnyomás fekvő helyzetben meghaladja az alsó végtagon mért értéket; suprasternalis surranás, szisztolés ejekciós zörej, punctummaximummal a thorax bal oldali hátsó részén; általában hiányzó femoralis pulzus. Congenitalis vitium (bicuspidalis aortabillentyű) a betegek 1/3-ánál található. Szövődmények: pangásos szívelégtelenség, infectiv endocarditis, stroke. Lefolyás: sebészeti korrekció nélkül a hypertonia szövődményei miatt 80%-os a mortalitás (főként 20–40 éves életkorban).

Szűrővizsgálat: pulzustapintás, auscultatio, alsó végtagon vérnyomásmérés, mellkasröntgen: bordausuratio, fogazott aortagomb („3-as számjegy” jel), echokardiográfia (bicuspidalis aortabillentyű).

2.2.8. Acromegalia

Prevalencia: a hypertoniás populáció 0,1–0,2%-a.

Etiológia: növekedési hormont termelő hypophysisadenoma.

Megjelenés: a végtagok megnagyobbodása, macroglossia, fejfájás, ízületi fájdalmak, verítékezés, hypogonadismus, csökkent glükóztolerancia. Cardiovascularis tünetek: hypertonia (általában enyhe), cardiomegalia, korai coronariabetegség, aritmiák, pangásos szívelégtelenség, cardiomyopathia dilatativa.

Szűrővizsgálat: szénhidrát-anyagcserezavar, a bazális plazma-IGF1-szint és a dextrózterhelést követő növekedésihormon-szint meghatározása (a plazma növekedésihormon-szintje >2 ug/l (>2 ng/ml).

(Hypertonia esetén fontos a phaeochromocytoma és a primer hyperaldosteronismus egyidejű kizárása).

2.2.9. Primer hyperparathyreosis

Prevalencia: a hypertoniás populáció <0,1-0,2%-a.

Etiológia:

Megjelenés: gyakran tünetmentes: 10–20%-ban rutin laboratóriumi szűrés deríti fel. Első tünete a thiazid diuretikum adása után fellépő hypercalcaemia lehet. Egyéb tünetek: fáradékonyság, gyengeség, renalis tünetek (polyuria, nycturia, vesekövesség, nephrocalcinosis), a proximalis izmok gyengesége, nem specifikus reumatizmus, osteoporosis.

Szűrővizsgálat: a szérum össz- és ionizáltkalcium-, foszforszintje, vizelet: kalcium- és foszforürítés, oszteodenzitometriás vizsgálat, parathormonszint-meghatározás.

2.2.10. Gyógyszer és toxikus ágens által indukált hypertonia

Hypertoniát okozó gyógyszerek: glükokortikoidok, nem szteroid gyulladásgátlók, orális contraceptivumok (alkalmazásukkor ötéves szedés során 5%-ban lép fel hypertonia; a vérnyomás emelkedése általában enyhe, 5/2 Hgmm, elhagyásuk után a vérnyomás általában 3 hónapon belül rendeződik), nőihormon-pótló kezelés, cyclosporin, D-vitamin-intoxikáció, eritropoetin.

Toxikus ágensek: kábítószerek (kokain, amfetamin), alkohol (a hypertoniás fiatal férfiak 10%-ánál etiológiai tényező), nehézfémek (ólom, higany, kadmium, tallium).

Általános irányelv: amennyiben a klinikai kép és a szűrővizsgálatok alapján szekunder hypertonia alapos gyanúja merül fel, akkor a definitív diagnózis és ellátás céljából továbbküldés szükséges a megfelelő szakintézetbe.

 

3. A hypertoniás beteg állapotát és kezelését is befolyásoló cardiovascularis rizikótényezők

A hypertoniás betegek kezelésének megválasztásakor nem elegendő egyedül a vérnyomásértéket figyelembe venni, mivel a cardiovascularis megbetegedések kockázatát az egyéb rizikófaktorok jelenléte, mértéke is befolyásolja. Ezért fontos a magasvérnyomás-betegség mellett fennálló egyéb rizikófaktorok, célszervkárosodások, társbetegségek – mint a diabetes mellitus, a cardiovascularis vagy vesebetegségek – felismerése, és nem hanyagolható el a betegek egyéni, egészségügyi és szociális helyzetének megismerése sem.

A cardiovascularis megbetegedések rizikófaktorait (kockázati szintet meghatározó tényezők, prognózist befolyásoló tényezők), a terápiát és gondozást is befolyásoló célszervkárosodásokat és a társbetegségeket összefoglalóan a 3. a, b táblázat mutatja. A hypertoniás beteg fentiek figyelembevételével történő, kockázati fokozat szerinti besorolását a 4. táblázat tartalmazza.

3.a táblázat. A hypertoniás beteg kezelését és gondozását meghatározó és befolyásoló cardiovascularis rizikófaktorok, célszervkárosodások és társbetegségek

A cardiovascularis betegségek rizikófaktorai

I. A kockázati szintet meghatározó tényezők:
      Diabetes mellitus*,
      Szisztolés és diasztolés vérnyomásérték (I–III. fokozat),
      Életkor: férfiak: >55 év, nők: >65 év,
      Dohányzás,
      Dyslipidaemia**,
      Korai cardiovascularis betegség a családi anamnézisben,
      Hasra lokalizálódó elhízás.

II. Egyéb, a prognózist befolyásoló tényezők:
      Csökkent HDL-koleszterin-szint**,
      Emelkedett LDL-koleszterin-szint**,
      Emelkedett TG-szint**,
      Microalbuminuria,
      Csökkent glükóztolerancia,
      Mozgásszegény életmód,
      Korai menopauza,
      Emelkedett fibrinogénszint,
      Szociális, gazdasági, etnikai szempontból fokozott kockázat,
      Fokozott rizikójú földrajzi terület.

Célszervkárosodások

Szív:
      Balkamra-hypertrophia (EKG, szív-ultrahangvizsgálat alapján).
Vese:
      Proteinuria és/vagy mérsékelt fokú szérumkreatininszint-emelkedés.
Ér:
      Ultrahang, vagy radiológiai vizsgálattal igazolt atheroscleroticus plakk (aorta, arteria carotis, a. iliaca, a. femoralis).
Szem:
      Funduson hypertoniás érjelenségek (I–II. fokozat) – retinopathia.

Társ- és szövődött betegségek

Cerebrovascularis betegségek:
      Ischaemiás stroke,
      Cerebralis vérzés,
      Tranziens ischaemiás attak (TIA).
Szívbetegségek:
      Myocardialis infarktus,
      Angina pectoris,
      Koszorúér-revascularisatio,
      Szívelégtelenség.
Vesebetegségek:
      Diabeteses nephropathia,
      Krónikus veseelégtelenség.
Érbetegségek:
      Aneurysmadissectio,
      Szimptómás artériabetegség.
Szembetegségek:
      Előrehaladott hipertenzív retinopathia: vérzés/exsudatum/oedema,
      Diabeteses retinopathia.

*A diabetes mellitus által okozott cardiovascularis rizikó 3 kockázati szintet meghatározó rizikófaktorral ér fel.
** Az európai Kardiológus, Atherosclerosis, Hypertonia, Családorvosi, Belgyógyász és az amerikai Klinikai Endokrinológiai Társaságok által kidolgozott és elfogadott ajánlások.
TG: triglicerid

3. b táblázat. A hypertoniás beteg kezelését és gondozását befolyásoló lipidértékek. A primer és szekunder prevenció (kezelés) meghatározása az LDL-koleszterinszint alapján
Szérumkoncentráció (mmol/l)Primer prevenció (határérték)Szekunder prevenció (rizikóérték)Primer prevenció (nagy rizikóérték)
Koleszterin5,2–6,19>6,2
HDL-koleszterin0,9–1,2<1,0<0,9
LDL-koleszterin3,4–4,1>4,1
Trigicerid1,7–2,3>2,0>2,3


Primer prevenció (kezelés) javasolt, ha:
Fennálló rizikótényezőLDL-koleszterin-koncentráció (mmol/l)
Diéta és fizikai aktivitásGyógyszeres kezelésCélérték
<2 koszorúér-betegségre hajlamosító rizikótényező>=4,1>=5,0<4,1
>=2 koszorúér-betegségre hajlamosító rizikótényező>=3,4>=4,1<3,4
Atherosclerosis>=2,6>=3,4<2,6
2-es típusú diabetes mellitus>=2,6>=3,4<2,6


Szekunder prevenció (kezelés) javasolt, ha:
LDL-koleszterinszint (mmol/l)Diéta és fizikai aktivitásGyógyszeres kezelés
<2,6igennem
2,6–3,3igena klinikai állapot alapján
>3,4igenigen

4. táblázat. A hypertoniás beteg rizikóbesorolása
Egyéb rizikófaktorok és betegségek az anamnézisben*Vérnyomásértékek
1. fokozat (enyhe hypertonia) a szisztolés vérnyomás 140–159 Hgmm, vagy a diasztolés vérnyomás 90–99 Hgmm2. fokozat (középsúlyos hypertonia) a szisztolés vérnyomás 160–179 Hgmm, vagy a diasztolés vérnyomás 100–109 Hgmm3. fokozat (súlyos hypertonia) a szisztolés vérnyomás >=180 Hgmm, vagy a diasztolés vérnyomás >=110 Hgmm
I. nincs egyéb rizikófaktorKIS KOCKÁZAT
<15%
KÖZEPES KOCKÁZAT
15–20%
NAGY KOCKÁZAT
20–30%
II. 1-2 rizikófaktorKÖZEPES KOCKÁZAT
15–20%
KÖZEPES KOCKÁZAT
15–20%
NAGYON NAGY KOCKÁZAT
30%
III. 3 vagy több rizikófaktor, vagy célszervkárosodás, vagy diabetes mellitusNAGY KOCKÁZAT
20–30%
NAGY KOCKÁZAT
20–30%
NAGYON NAGY KOCKÁZAT
>30%
IV. TársbetegségekNAGYON NAGY KOCKÁZAT
>30%
NAGYON NAGY KOCKÁZAT
>30%
NAGYON NAGY KOCKÁZAT
>30%
*Csökkent HDL-koleszterin-szint, emelkedett LDL-koleszterin-szint, emelkedett triglicerid-szint, microalbuminuria, csökkent glükóztolerancia, mozgásszegény életmód, korai menopauza, emelkedett fibrinogénszint.
A kockázat mértékének magyarázata az 5. táblázatban és a 4.1. fejezetben található

 

4. Az esszenciális hypertonia terápiája

4.1. A terápia alapelvei és célja

A klinikai vizsgálatok egyértelműen bizonyították, hogy a gyógyszeres antihipertenzív terápia csökkentette a súlyos cardiovascularis események (myocardialis infarktus, aortadissectio, akut balszívfél-elégtelenség, hirtelen szívhalál, stroke) előfordulását. Az azonban még nem egyértelműen eldöntött, hogy a hypertonia kezeléséből származó előnyök a gyógyszerek egyéni tulajdonságaiból vagy a vérnyomás csökkentéséből erednek-e.

A hypertoniás beteg terápiájának elsődleges célja a cardiovascularis morbiditás és mortalitás kockázatának maximális csökkentése. Ez – az eredményes vérnyomáscsökkentés mellett – megköveteli az összes felismert rizikófaktor elleni küzdelmet – dohányzás, diabetes mellitus, emelkedett koleszterinszint stb. – és a célszervkárosodások, valamint a társbetegségek gyógyítását is.

Az antihipertenzív terápia hatékonysága abszolút értékkel is jellemezhető, amely az 5. táblázatban látható. Az eredmények átlagosan ötéves antihipertenzív terápia kedvező eredményeit szemléltetik. Valószínű, hogy a több évtizeden át tartó, hosszú távú kezelés még nagyobb mértékben csökkenti a kockázatot.

5. táblázat. Az antihipertenzív terápia abszolút hatása kisebb (10/5 Hgmm) és nagyobb (20/10 Hgmm) mértékű vérnyomáscsökkenés esetén (× ezer betegévre jutó megelőzött cardiovascularis események száma)
 Abszolút terápiás hatás
 Vérnyomáscsökkenés:
Betegcsoport10/5 Hgmm20/10 Hgmm
Kis rizikójú betegek<5<9
Közepes rizikójú betegek5–78–10
Nagy rizikójú betegek7–1011–17
Nagyon nagy rizikójú betegek>10>17

Mindenekelőtt fel kell mérni a beteg cardiovascularis kockázatát, és meg kell határozni, hogy a kis, közepes, nagy vagy nagyon nagy rizikócsoportba tartozik-e. Ezt követően az 1. ábrán látható algoritmus segítségével, a beteggel megbeszélve kell eldönteni, hogy:

Napi egy alkalommal 50–100 mg acetilszalicilsav adása javasolt azoknak a betegeknek, akiknek a vérnyomása már stabilan beállt, 50 év felettiek, közepes, nagy vagy nagyon nagy a kockázatuk koszorúér-betegségre és nem áll fenn gastrointestinalis vagy egyéb vérzés veszélye.

A hypercholesterinaemiás betegeken – akár normotoniás, akár hypertoniás – a koleszterincsökkentő terápia egyaránt hatékony. Ennek megfelelően a koleszterincsökkentő terápia a hypertoniás betegek közül azoknak javasolt, akiknek emelkedett a koleszterinszintjük (>5,2 mmol/l) és a tízéves koszorúérbetegség-kockázatuk >30%. Primer prevencióban a statinok 70 év és 5 mmol/l koleszterinérték felett a nagyon nagy rizikójú betegeknél javasoltak; szekunder prevencióban 75 év és 5 mmol/l koleszterinérték felett, cardiovascularis megbetegedés mellett javasoltak. A legnagyobb mértékű mortalitáscsökkenés a koleszterin szintézisét gátló szerekkel (statinok) érhető el.

Amióta a vérnyomás és a cardiovascularis kockázat szoros összefüggése ismertté vált, az antihipertenzív terápia célja a normális vagy optimális vérnyomás elérése. Ez különösen fontos a diabeteses és a vesebetegek esetében, és legalább ilyen fontos a magas-normális érték elérése az idős betegek esetében. A célvérnyomásértékeket a 6. táblázat foglalja össze.

6. táblázat. Az ajánlott célvérnyomásérték hypertoniás betegeknél

BetegcsoportCélvérnyomásérték (Hgmm) eseti mérés alapján
Esszenciális hypertoniás populáció<140/90
Diabeteses, hypertoniás populáció<130/85
Diabeteses nephropathia<125/75
Hipertenzív nephropathia120/75–130/80 vagy <130/80
Időskor, izolált szisztolés hypertonia<140/90
Krónikus veseelégtelenség vagy vesetranszplantáció utáni állapot, proteinuria nélkül (<1 g/nap)<130/85
Krónikus veseelégtelenség vagy vesetranszplantáció utáni állapot, proteinuriával (>1 g/nap)<125/75
Végstádiumú veseelégtelenség + vesepótló kezelés<140/90

A terápia hatékonyságának értékelésekor és a fenntartó kezelés beállításakor gyakori vérnyomás- és rizikófaktor-monitorozás ajánlott. Az utánkövetés segít a jó beteg-orvos kapcsolat kiépítésében, másrészt alkalmat nyújt a beteg oktatására, így érdekeltté teszi az élethosszig tartó kontrollban.

A jó orvos-beteg kapcsolat a sikeres antihipertenzív terápia alapja. Mivel az antihipertenzív kezelés egy életen át tart, alapvető a jó kapcsolat kialakítása a beteggel. Nagyon fontos a beteg életvitelének és kezelésének irányítása során a betegnek szóbeli és írásos információkat adni, a felmerült kérdéseket megválaszolni. Pontos információt kell adni a vérnyomásról, a hypertoniáról, a rizikófaktorokról és a prognózisról, a terápia által nyújtott előnyökről, annak kockázatáról, esetleges mellékhatásairól.

1. ábra. A beteg cardiovascularis kockázatának felmérése, a terápiás javaslat felállítása. RRsz: szisztolés vérnyomásérték; RRd: diasztolés vérnyomásérték

A beteg cardiovascularis kockázatának felmérése, a terápiás javaslat felállítása

 

4.2. Életmód-változtatással járó, nem gyógyszeres kezelés

Azoknál a betegeknél is életmódbeli változtatásokat kell indítványozni minden esetben, akiknél a gyógyszeres terápia is elengedhetetlen. A változtatásoknak az alábbiakra kell kiterjednie:

 

4.3. Gyógyszeres kezelés

4.3.1. A gyógyszeres terápia alapelvei

A vérnyomáscsökkentő készítmények alkalmazásának alapelveiről az alkalmazott gyógyszertől független konszenzus született. Ezek az alapelvek az alábbiak:

Több randomizált, kontrollált vizsgálat bizonyította a diuretikumok, a béta-receptor-blokkolók, a kalciumantagonisták és az ACE-gátlók kedvező hatását a morbiditásra és a mortalitásra. A 2001 márciusában Magyarországon törzskönyvezett és forgalomban lévő vérnyomáscsökkentő gyógyszerek felsorolását ATC-csoportosításban a 4. melléklet tartalmazza.

A szakmai irányelvek terápiás részében a gyógyszerek felsorolása külön megjelölés nélkül nem jelent sorrendiséget.

7. táblázat. A hypertonia terápiájában alkalmazható gyógyszercsoportok és a csoportokba tartozó antihipertenzív hatóanyagok hatástartamuk szerint

Gyógyszercsoportok (elsőként választható hatóanyagokkal)Intermedier és tartós hatású hatóanyagok
Diuretikumokchlorthalidon, clopamid, hydrochlorothiazid, indapamid, triamteren
béta-receptor-blokkolókbopindolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol, metoprolol retard
alfa1-adrenerg-receptor-gátlókdoxazosin, prazosin retard, urapidil, terazosin
alfa1- és béta-adrenerg-receptor-blokkolócarvedilol
ACE-gátlókbenazepril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, spirapril, trandolapril
Angiotenzin II 1-es típusú receptorblokkolók*losartan, telmisartan, valsartan
Kalciumantagonistákamlodipin, diltiazem retard, felodipin ER, isradipin, isradipin SRO, lacidipin, nifedipin retard, nifedipin GITS, nitrendipin, verapamil retard
Imidazol1-receptor-agonisták*moxonidin, rilmenidin
Fix kombinációkatenolol+hydrochlorothiazid, benazepril+hydrochlorothiazid, cilazapril+hydrochlorothiazid, enalapril+hydrochlorothiazid, hydrochlorothiazid+amilorid, losartan+hydrochlorothiazid, pindolol+clopamid, trandolapril+verapamil, valsartan+hydrochlorothiazid
Gyógyszercsoportok (nem elsőként választható hatóanyagokkal)Intermedier és tartós hatású hatóanyagok
Centrális alfa2-receptor agonistaalfa-methyldopa, guanfacin
Centrális alfa2-agonista és perifériás alfa1-gátlóurapidil
Direkt vasodilatatorminoxidil
* Az angiotenzin II 1-es típusú receptorgátló elsősorban ACE-gátló szer hatástalansága vagy mellékhatása esetében választható elsőként, illetve az imidazolreceptor-gátlók elsősorban diabetes mellitusban lehetnek elsőként választott gyógyszerek.

 

4.3.2. Monoterápiában alkalmazott, elsőként választható antihipertenzív gyógyszerek

Ha a hypertoniának sem szövődménye, sem társbetegsége nincs, és speciális állapot (gyermekkor, terhesség, időskor) sem áll fenn, akkor bármelyik elsővonalbeli szer alkalmazható, beleértve az alacsony dózisú fix kombinációkat is.

4.3.3. Kombinációban, másodikként választható antihipertenzív gyógyszerek

Szövődménymentes, társbetegség nélküli esetben, ha az első szer hatása nem kielégítő, vagy az első szer dózisának növelésekor a mellékhatások száma, illetve mértéke fokozódik, akkor alkalmazhatunk második gyógyszert.

Ha az első szer diuretikum volt, akkor a második szer béta-receptor-blokkoló, ACE-gátló/AT1-receptor-gátló vagy alfa1-adrenerg-receptor-blokkoló, alfa2-adrenerg-receptor-, imidazolin1-receptor-agonista, illetve dihidropiridin típusú kalciumantagonista legyen.

Ha az első szer béta-receptor-blokkoló volt, akkor a második szer thiazid típusú diuretikum, dihidropiridin típusú kalciumantagonista, alfa1-adrenerg-receptor-blokkoló, ACE-gátló/AT1-receptor-gátló, esetleg „direkt” vasodilatator legyen.

Ha az első szer kalciumantagonista volt, akkor a második szer ACE-gátló, AT1-receptor-gátló, béta-receptor-blokkoló, alfa1-adrenerg-receptor-blokkoló, vagy alfa2-adrenerg receptor, illetve imidazolin1-receptor-agonista legyen. Kivételektől eltekintve (pl. hyperthyreosis) verapamil és diltiazem általában nem adható együtt béta-receptor-blokkolókkal!

Ha az első szer ACE-gátló vagy AT1-receptor-gátló volt, akkor a második szer diuretikum, kalciumantagonista, vagy alfa1-adrenerg-receptor-blokkoló legyen.

Ha az első szer alfa1-adrenerg-receptor-blokkoló volt, akkor a második szer béta-receptor-blokkoló, diuretikum, verapamil vagy diltiazem típusú kalciumantagonista, illetve ACE-gátló, vagy AT1-receptor-gátló legyen.

A második–harmadik szer egyénre szabott kiválasztásában – az általános irányelveken túlmenően – az első szerre adott hemodinamikai válasz értékelése is (pl. nagyfokú szimpatikus aktiválódásra utaló pulzusszaporulat vagy éppen fordítva) fontos szempontot jelenthet.

4.3.4. Gyógyszerválasztás a szövődmények, társbetegségek és fő rizikótényezők figyelembevételével

A választás lehetőségeit a 8. a és 8. b táblázat foglalja össze. Az X a választhatóságra utal az adott esetben monoterápiaként, vagy a kombinált terápia részeként. Az „E” az esetenkénti helyettesíthetőséget jelenti (elsősorban ACE-gátló mellékhatása esetén angiotenzin II 1-es típusú receptorgátlóra). Néhány helyen konkrét, az adott gyógyszercsoportba tartozó hatóanyagú gyógyszer alkalmazható csak, jelölésük a táblázat lábjegyzetében található. A gyógyszerek kiválasztásánál mindig gondos mérlegelés szükséges, a szövődményes vagy társbetegségek rontó, illetve a speciális állapotban felléphető mellékhatások figyelembevételével.

8. a táblázat. Az antihipertenzív gyógyszerek választásának a vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

GyógyszercsoportFő indikációLehetséges indikációFő kontraindikációLehetséges kontraindikáció
Thiazid diuretikumokSzívelégtelenség, idős kor, szisztolés hypertoniaDiabetes mellitusKöszvényDyslipidaemia, szexuálisan aktív férfiak
béta-receptor-blokkolókAngina pectoris,
AMI utáni állapot, tachycardia
Szívelégtelenség, terhesség, diabetes mellitus, glaucoma, aortaaneurysma, szorongásAsthma és krónikus obstruktív tüdőbetegség, AV-blokk (a)Dyslipidaemia, sportolók, fizikailag aktív betegek, perifériás érbetegség, psoriasis
alfa1-adrenerg-receptor-blokkolókProstatahypertrophiaMetabolikus szindróma
Dyslipidaemia
 Orthostaticus hypotonia, aortaaneurysma, pangásos szívelégtelenség
ACE-gátlókSzívelégtelenség
Balkamra-diszfunkció
AMI utáni állapot
Diabeteses nephropathia
ISZBTerhesség
Kétoldali arteria renalis stenosis
Hyperkalaemia
Aortastenosis
Angiotenzin II 1-es típusú receptorblokkolókSzívelégtelenség
Egyéb gyógyszercsoportok mellékhatásai (pl. ACE-gátlók okozta köhögés, vagy Quincke-ödéma esetén)
 Terhesség,
Kétoldali arteria renalis stenosis,
Hyperkalaemia
Aortastenosis
KalciumantagonistákAngina pectoris
Idős kor
Szisztolés hypertonia
Perifériás érbetegségAV-blokk (b)Pangásos szívelégtelenség (c)
Aortaaneurysma (d)
Aortastenosis
Imidazolin1- receptor-agonisták Diabetes mellitus
(Metabolikus szindróma)
Anxietas
II–III. fokú AV-blokk 
Centrális alfa2-receptor-agonistákTerhességAortaaneurysmaII–III. fokú AV-blokk
Depresszió
Májbetegség
 
Direkt vasodilatatorok Rezisztens hypertonia, hypertoniás krízisAorta/mitralis stenosisISZB, aortaaneurysma, cerebrovascularis ischaemia
(a) 2. és 3. fokú AV-blokk, (b) 2. és 3. fokú AV-blokk verapamil vagy diltiazem esetén, (c) kivéve amlodipin vagy felodipin, (d) csak a dihidropiridinek
ISZB: ischaemiás szívbetegség, AMI: akut myocardialis infarktus
Több, randomizált, kontrollált vizsgálat bizonyította a diuretikumok, a béta-blokkolók, a kalciumantagonisták és az ACE-gátlók, illetve az angiotenzin II receptor-antagonisták kedvező hatását a morbiditásra és a mortalitásra.

8. b táblázat. Az antihipertenzív gyógyszerválasztás elvei, a hypertoniás beteg rizikóállapotának, célszervkárosodásának és társbetegségének figyelembevételével

Rizikófaktor, szövődmény, társbetegség, speciális állapotDiuretikumbéta-receptor-blokkolókACE-gátlókATII-1-gKalcium-antagonistákalfa1-gátlóalfa2-izgatóImidazolin-receptor-izgatókDirekt vasodilatatorok
Balkamra-hypertrophiaInda, chlor(X)XXX(X) X 
Balkamra-diszfunkció   Xvalve, di*    
Ischaemiás szívbetegség X (Ksz)X X**    
SzívelégtelenségXX (Ksz)XXSzd: am, fe***Dd: ve, di   
Atrioventricularis vezetési zavar  XX (E)X (DHP)X   
AMI utáni állapot (szekunder prevenció) X (Ksz)X ve, di    
Stroke utáni állapot/TIAX X, ra, peX (E)X    
Enyhe krónikus veseelégtelenségthi, fuXX XX   
Középsúlyos, súlyos krónikus veseelégtelenségfu X, be, fo, ra, spi XX  X
Vesepótló kezelés   XX (E)XX  X
Perifériás verőérbetegség  XX (E)X (DHP, ve)X   
Aortaaneurysma (X)XX ve, di (X)X 
Diabetes mellitusthiX (Ksz)XX (E)XX X 
Metabolikus szindróma  XX (E)XX X 
Elhízás (BMI >30 kg/m2) X (Ksz)XX (E)XX X 
Dyslipidaemia  X(X)XXXX 
Hyperurikaemia   LoX    
Hyperthyreosis X  ve, di  X 
Prostatahyperplasia     X   
Osteoporosisthi        
Alkoholizmus(X)XX ve, diX   
Szorongás XXX (E) (X) (X) 
Depresszió  XX (E)X(X)   
Izolált szisztolés hypertoniathi (X)(X)X-DHP    
Időskori hypertoniathi XX (E)X    
Terhesség (X)  X-DHP2. trimesz-tertől2. trimesz-tertőlme-doX
ATII-1-g=angiotenzin II 1-es típusú receptorgátlók, alfa1-gátló=alfa-1-adrenerg-receptor-gátlók, alfa2-izgató=alfa2-adrenerg-receptor-izgatók
X=javasolt, (X) feltételezhetően kedvező hatású, adható, Ksz=cardioselectiv, (E)= ACE-gátló helyett esetleg, *diasztolés diszfunkció esetén, ** stabil angina pectoris, vasospasticus angina esetén igen, instabil angina, myocardialis infarktus esetén nem, ***bázisterápia mellett nem kontraindikált Thi=thiazid származék diuretikum, Fu=furosemid, Inda=indapamid, Ksz=cardioselectiv béta-receptor-blokkoló, ISA=intrinsic szimpatomimetikus aktivitással rendelkező béta-receptor-blokkoló, ra=ramipril, fo=fosinopril, be=benazepril, pe=perindopril, spi=spirapril, lo=losartan, am=amlodipin, fe=felodipin, Ve=verapamil, di=diltiazem, me-do=alfa-methyldopa, AMI=akut myocardialis infarktus, TIA=tranziens ischaemiás attak

 

5. A szekunder hypertoniát okozó betegségekben észlelt magas vérnyomás gyógyszeres terápiája

5.1. Alvási apnoe szindróma

Elhízás esetén testsúlycsökkentés. Gyógyszeres kezelés: igazolódott az ACE-gátlók (elsősorban a cilazapril) hatékonysága és biztonságossága. A centrális hatású antiadrenerg szerek kerülendők, altatók adása tilos.

 

5.2. Renoparenchymás hypertonia

Gyógyszeres kezelés: ACE-gátló és/vagy tartós hatású kalciumantagonista, majd alfa1-receptor-blokkolóval, majd minoxidillel történő kiegészítés; a szérumkreatinin-szint növekedése (kreatinin >180 µmol/l) esetén furosemid vagy etakrinsav is adható; kerülendők a nem szteroid gyulladásgátlók, káliummegtakarító diuretikumok.

 

5.3. Renovascularis hypertonia

A tartós gyógyszeres kezelés elsősorban azoknál indokolt, akiknél a rekonstrukciós érműtét nem végezhető el, vagy akiknél a hypertonia perzisztál a műtét, illetve a PTA után is. Az ACE-gátlók nagyon hatásosak a dekompenzált fázis előtt. Óvatosság szükséges kétoldali szűkület, vagy szoliter vese artériájának szűkülete, vagy szűkület és azotaemia esetén, mert ronthatják a vesefunkciókat és akut veseelégtelenséget is okozhatnak (ilyen esetekben kontraindikáltak). Igen hatékonyak az angiotenzin AT1-antagonisták is. Javasolt a tartós hatású kalciumantagonista, béta-receptor-blokkolók adása is, és kiegészítésképpen adhatunk még diuretikumokat, alfa-receptor-blokkolókat, vagy ritkán direkt vasodilatatort (minoxidil). A gyógyszeres kezelés nem gátolja az arteria renalis stenosisának progresszióját, ezért a gyógyszeres kezelés mellett a renalis funkciók és a vese mérete (ultrahangvizsgálattal) 3–6 havonta ellenőrizendő.

 

5.4. Primer hyperaldosteronismus

Bilateralis adrenalis hyperplasia esetén indokolt a káliummegtakarító diuretikumok (spironolacton, triamteren vagy amilorid, de nem az amilorid comp.!) és szükség szerint tartós hatású kalciumantagonista alkalmazása.

 

5.5. Phaeochromocytoma

Ha a sebészeti ellátás nem lehetséges, a krónikus gyógyszeres kezelés: fenoxibenzamin, alfa-metil-tirozin (per os katecholaminszintézis-gátló), esetleg 131I-MIBG izotóp terápiás adagban (metasztatikus phaeochromocytoma). Tartósan alkalmazva a kalciumantagonista nifedipin a vérnyomáscsökkentő hatás mellett adjuváns hatásként csökkentheti a tumor katecholaminszintézisét is. A vérnyomás csökkentésére ACE-gátló is alkalmazható. A posztoperatív tenziókiugrás kivédésére műtét esetén alfa- és béta-receptor-blokkoló előkezelés szükséges. Minden esetben először az alfa-receptor-blokkoló adása szükséges és csak utána javasolt a béta-receptor-blokkoló alkalmazása.

 

5.6. Primer hyperparathyreosis

Gyógyszeres kezelés: (idős, panaszmentes beteg esetén, egyébként műtéti kezelés választandó): furosemid. A thiazid diuretikumok kontraindikáltak.

 

5.7. Gyógyszer és toxikus ágens által indukált hypertonia

 

6. A hypertoniaellátás speciális kérdései

6.1. Hypertoniás sürgősségi vagy krízisállapot

A hypertoniás sürgősségi állapot a magasvérnyomás-betegség speciális formája, amelyet a panaszok nélküli vagy enyhe panaszokkal járó kifejezett vérnyomás-emelkedés jellemez. A célszervkárosodásra utaló tünetekkel járó jelentős vérnyomás-emelkedést hypertoniás krízisállapotnak nevezzük.

Ha csak a szisztolés vagy a diasztolés vérnyomásérték emelkedik meg, a veszélyeztetettség akkor is fennáll. Panaszok, tünetek esetén a nem jelentős vérnyomás-emelkedés is veszélyes lehet. A kórkép/állapot súlyossága jobban függ a vérnyomás-emelkedés gyorsaságától, mint a vérnyomás mértékétől. Hirtelen kialakuló vérnyomás-emelkedés a szövődmények kialakulása szempontjából (pl. fiatal, eddig nem hypertoniás terhes toxaemiája) sokkal veszélyesebb, mint az ugyanolyan értékű, de évek óta fennálló magas vérnyomás. Kritikus értéknek tekinthető a 210 Hgmm szisztolés és/vagy a 120 Hgmm diasztolés vérnyomás elérése, de hiperakut vérnyomás-emelkedés esetén (fiatal, normotoniás egyénnél jelentkező akut glomerulonephritis, terhességi eclampsia) ennél lényegesen kisebb érték is kritikus lehet.

Panasz esetén (fejfájás, szédülés, látászavar, zsibbadás, bénulásérzés, angina pectoris, fulladásérzés), valamint kritikus érték feletti vérnyomásértéknél, panaszmentesség esetén is feltétlenül kezelést indokol (9. táblázat).

9. táblázat. A hypertoniás sürgősségi és krízisállapotok kezelési lehetősége és javaslata

  Hypertoniás krízisállapot
TünetekHypertoniás sürgősségi állapotPer os adagolásIntravénás adagolás
Csak vérnyomás-emelkedéscaptopril, nifedipinspray
Vérnyomás-emelkedés és cerebrovascularis keringészavar captopril, nifedipinsprayurapidil, verapamil, nitroprusszid-nátrium
Vérnyomás-emelkedés és a koszorúér-keringés akut zavara nitroglycerinnitroglycerin, verapamil (nicardipin, esmolol, labetalol)
Vérnyomás-emelkedés és akut balkamra-elégtelenség captopril és nitroglycerinenalapril, urapidil, nitroglycerin
Vérnyomás-emelkedés és aortadissectio captopril, nitroglycerinesmolol, urapidil, nitroprusszid-nátrium, nitroglycerin
Vérnyomás-emelkedés és eclampsia nifedipinspraydihydralazin, magnézium-szulfát
Vérnyomás-emelkedés és katecholaminkiáramlás fentolaminfentolamin + metoprolol

A vérnyomás-emelkedés mellett jelentkező fenyegető vagy bekövetkezett célszervkárosodás krízisállapotot jelent, és azonnali antihipertenzív (az autoregulációt visszaállító), valamint kóroki kiegészítő kezelést tesz szükségessé, az intézeti elhelyezés mellett [angina pectoris; AMI; akut balszívfél-elégtelenség; neurológiai tünetek: tudatzavar, kóma, fluktuáló góctünetek; szemtünetek: fokozódó látásromlás (papillaoedema); egyéb: aortadissectio].

A terápiás beavatkozás egyik alapelve a nil nocere, azaz az emelkedett vérnyomás fokozatos csökkentése (a középvérnyomást az első 2 órában maximum 15–25%-kal, a következő 24 óra során újabb 25%-kal szabad csökkenteni) (10. táblázat).

10. táblázat. A hypertoniás sürgősségi és krízisállapot kezelésére javasolt gyógyszerek és adagolásuk

Nifedipin tartalmú spray 1-2 fújás 30–60 percenként
Captopril tartalmú tabletta szétrágva 6,25–12,5 mg 30 percenként, összesen legfeljebb 3×
Enalapril iv. 6 óránként 1-1 amp. lassan; 1,25 mg/amp
Esmolol iv. inj. 50–300 µg/ttkg/perc, 100 mg/2,5 g inf.
Furosemid inj. iv. 20–40 mg, ha balkamra-elégtelenség, ill. folyadékretenció megállapítható
Nitroprusszid-nátrium infúzióban 0,25–8 µg/ttkg/perc
Nitroglycerin tartalmú spray, sublingualis tabletta, infúzió iv. 0,05–0,1 mg/perc (0,5 mg spray, tabl., 5 mg inj., 10, 50 mg inf.)
fentolamin 5–10 mg iv. vagy im.
Urapidil iv. inj.1-1 amp. lassan bolusban (25 mg/amp, 50 mg/amp.; infúzió beállítása max. 9 mg/ó adagban a bolus után fenntartó kezelésre, szükség szerint 10–20 perc múlva ismételhető)
Verapamil iv. inj. 5–10 mg/3 perc (5 mg/amp.)

Hospitalizáció feltétlenül szükséges hypertoniás krízis esetén. Fontos a folyamatos obszerváció a kórházi szállításig, ezért helyes, ha a rendelőben a beteget le tudjuk fektetni. Hypertoniás sürgősségi állapotot követően, a panaszok megszűnése és a vérnyomás csökkenése esetén a beteg hazabocsátható.

 

6.2. Az időskori hypertonia kezelése

A magasvérnyomás-betegség előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik (18–35 év között: 2,6–5,4%, 65–75 év között 60%, 75 év felett >70%) és ugyancsak növekszik a cardiovascularis szövődmények gyakorisága és súlyossága, nagyobb arányban a férfiaknál. Mindez alátámasztja azt, hogy a hypertoniát minden életkorban, így az időseknél is kezelni kell. 65 éves kor felett a megfelelő antihipertenzív kezeléssel a stroke, angina pectoris, myocardialis infarktus, szívelégtelenség, parenchymás vesekárosodás, retinopathia, obliterativ verőérbetegség gyakorisága és súlyossága nagyobb mértékben csökken, mint fiatalabb korban.

Az időskori hypertonia jellegzetes tünetei között vezető helyen az érfalak rugalmasságának csökkenése áll, az elasztikus rostok csökkenése és a kollagén rostok felszaporodása miatt. A vérnyomás szisztolés összetevője jelentősen megnő, a diasztolés érték csak kezdetben emelkedik, később azonban csökken, ezáltal a pulzusnyomás nagyobb lesz. Fokozódik a teljes perifériás ellenállás, csökken a keringővér-volumen. Gyakori az izolált szisztolés hypertonia kialakulása. A szívizom vérellátása romlik, a koszorúér-keringés csökkenése miatt. Ennek oka az atherosclerosis, a csökkenő vérvolumen, perctérfogat, és a balkamra-hypertrophia miatt is csökkenő pumpafunkció. Csökken az ingerképzés és ingerületvezetés is. A romló cerebralis keringés következtében a szimpatikus aktivitás fokozódhat. A katecholaminok szintje is nő, a májban csökkenő lebomlás miatt. A baroreceptor-válasz csökken, kifejezettebb lesz az orthostaticus hajlam. Időskorra elpusztul a működő glomerulusok jelentős része, csökken a filtrációs képesség, következményes nátriumretenció alakul ki, megnövelve a preszszorhatásra vonatkozó érzékenységet. A plazmarenin-aktivitás csökken, a juxtaglomerularis sejtek pusztulása miatt. Gyakori az arteria renalis atherosclerosisa (ischaemiás nephropathia) és a glomerulosclerosis (hipertenzív nephropathia) kialakulása.

Az izolált szisztolés hypertonia definíciója: a vérnyomás eléri vagy meghaladja a 140 Hgmm szisztolés értéket, miközben a diasztolés vérnyomás 90 Hgmm alatt marad. Az izolált szisztolés hypertoniában is megkülönböztethetünk súlyossági fokozatokat: 130–139 Hgmm között magas-normális, 140–159 Hgmm között enyhe, 160–179 Hgmm között középsúlyos, 180 Hgmm felett súlyos izolált szisztolés hypertoniáról beszélünk. A szisztolés vérnyomás és a hypertoniás célszervkárosodás között szorosabb a kapcsolat, mint a diasztolés vérnyomás esetében. Az izolált szisztolés hypertonia kétszeresére növeli a cardiovascularis morbiditást és az összmortalitást, és megháromszorozza a cardiovascularis mortalitást. A hirtelen halál frekvenciája 140 Hgmm feletti szisztolés vérnyomás esetén megkétszereződik, a normális szisztolés vérnyomású egyéneknél észleltekhez képest.

Az eddigi ismeretek alapján a célvérnyomás értéke időskori vagy izolált szisztolés hypertonia esetében is 140/90 Hgmm alatt van. Izolált szisztolés hypertoniában a magas-normális érték esetén is gyógyszeres kezelés szükséges, ha egyidejűleg diabetes mellitus, krónikus parenchymás vesebetegség, illetve pangásos szívelégtelenség áll fenn.

Az izolált szisztolés hypertonia kezelésére első választásként a thiazid típusú diuretikumok vagy a tartós hatású dihidropiridin-származék kalciumantagonisták javasoltak. Másodsorban ezek kombinációja és kiegészítésképpen tartós hatású ACE-gátlók javasolhatóak.

Az időskori hypertoniában is egyformán javasolhatóak a diuretikumok, kalciumantagonisták és ACE-gátlók első választásként vagy kombinációban. Alkalmazásukat elsősorban a társbetegségek vagy célszervkárosodások határozzák meg, illetve befolyásolják. Az ACE-gátlók helyett az angiotenzin II 1-es típusú receptorgátlók is adhatók (8. táblázat).

6.3. A hypertoniás beteg gondozása

A gondozás során az ellátás minden szintjén a vizsgálatok ismétlésének gyakorisága függ:

Az egymásra épülő és egymás mellett működő ellátási szinteken, az adott lehetőségeknek megfelelően, minden vizsgálat elvégezhető:

6.3.1. Ismert, kezelt hypertoniás betegek gondozása

A gondozás magában foglalja:

A beteg gondozása során rögzíteni kell:

A gondozás értékelése magában kell foglalja:

A nagy kockázatú, szövődményben szenvedő beteg szakambulanciára irányítása javasolt, ha a hypertonia mellett egy vagy több cardiovascularis rizikótényezője van [(abdominalis elhízás: (BMI >30 ttkg/m2), balkamra-hypertrophia (EKG, echokardiográfiával igazolt), diabetes mellitus vagy kóros glükóztolerancia, hyperlipoproteinaemia]. Szakambulanciára irányítás javasolt akkor is, ha a vérnyomás nem rendeződik az alkalmazható nem farmakológiai kezelés és:

 

6.4. A vérnyomásmérés módszere

A mindennapi orvosi gyakorlatban a leggyakrabban még a hitelesített higanyos vérnyomásmérőt használjuk. Forgalomban vannak félautomata, automata, oszcillációs elven alapuló vérnyomásmérők is. Használatukkor mindig meg kell győződni arról, hogy az ezekkel mért érték valós-e (legalább évente higanyos vérnyomásmérővel kell validálni). Azonos mandzsetta esetén a nagyobb körfogatú karon az artéria összenyomásához nagyobb nyomás szükséges, ezért ekkor a valóságosnál magasabb vérnyomást mérünk! Kívánatos, hogy a tömlő (mandzsetta) mérete 12–14 cm széles és 50–60 cm hosszú legyen. A felfújható résznek át kell érnie a kar körfogatának 2/3-át.

Korotkov I. fázis: az első koppanó hang megjelenése;

Korotkov II. fázis: a hang szélesebbé, zörejesebbé válása;

Korotkov III. fázis: a hang felerősödése;

Korotkov IV. fázis: a hang elhalkulása, fojtottá válása;

Korotkov V. fázis: a hang eltűnése.

Gallavardin-féle akusztikus hézag: a Korotkov II. és III. fázisa között a hang eltűnik, majd ismét megjelenik. Fontos ismerni, mert a hang első eltűnése tévesen magas diasztolés vérnyomás mérésére adhat alkalmat (az automata eszközök gyakori hibája).

Standard körülmények: a beteg a mérés előtt 30 percig nem fogyaszthat koffeintartalmú italt és nem dohányozhat, legalább öt percig nyugodt körülmények között (hőmérséklet, zaj, izgalom szempontjából semleges környezetben) kell lennie. A higanyos vérnyomásmérővel általában a beteg ülő helyzetében mérünk, a beteg háta kényelmes székben legyen megtámasztva, izomzata legyen laza. Az alkar legyen mindig a szív magasságában megtámasztva, a könyök enyhén behajlítva. A mandzsettát a lemeztelenített felkar közepére helyezzük úgy, hogy alsó széle a könyökhajlat felett legyen 2-3 cm-rel. Először a radialis pulzus tapintásával meghatározzuk a szisztolés vérnyomást (a Gallavardin-féle akusztikus hézag miatt), s a mandzsettát ennél az értéknél 30 Hgmm-rel magasabb nyomásra fújjuk fel. A nyomást 2-3 Hgmm/s sebességgel csökkentjük. A szisztolés vérnyomás a Korotkov I. fázissal, a diasztolés a Korotkov V. fázissal egyezik meg. A vérnyomásértéket legalább 2 Hgmm-es pontossággal kell leolvasni.

Egy alkalommal legalább kétszer ismételjük meg a mérést, és számítsuk ki a mérések átlagát. A két mérés között legalább 5 perc teljen el. Akkor korrekt a mérés, ha a két mérés értéke között nincs 4-6 Hgmm-nél nagyobb különbség.

A hypertonia megerősítésére mindkét karon, ülve, állva és fekve egyaránt meg kell mérni a vérnyomást, ez különösen fontos idős és diabeteses hypertoniás betegeknél. Ha a két karon mért érték között több mint 14-16 Hgmm a különbség, akkor ennek tisztázására egyéb vizsgálatot is kell végezni. A vérnyomás jellemzésére a magasabb értéket kell a továbbiakban használni.

Az ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM) a vérnyomás nagymértékű ingadozásakor (ugyanazon vagy különböző vizitek során), a fehérköpeny-hypertonia gyanúja esetén, a hypertoniás epizódok (beleértve a non dipperek nocturnalis hypertoniáját) gyanúja esetén az antihipertenzív kezelés ellenőrzésére, periodikus hipotenzív tünetek gyanúja és gyógyszerrezisztens hypertonia esetén javasolt.

Az önvérnyomásmérésnek kiemelt jelentősége és szerepe lett a hypertonia diagnosztikájában és a terápia hatékonyságának ellenőrzésében, és növeli a betegek terápiás compliance-ét is. Önvérnyomásmérésre elsősorban a félautomata, automata elektromos vérnyomásmérők ajánlottak. Az alkalmazott elektromos (oszcillometriás mérési elven alapuló) vérnyomásmérőket higanyos vérnyomásmérővel rendszeresen (legalább évente) validálni kell.

A csuklón és ujjon történő vérnyomásmérés önvérnyomásmérés céljából jelenleg még nem ajánlható.

 

Ajánlott irodalom


A Magyar Hypertonia Társaság által akkreditált hypertoniaellátó helyek és vezetőik

Az akkreditált hypertoniaellátó helyA hely minősítéseAz akkreditált hypertoniaellátó hely vezetőjének neve
Berettyóújfalu, Területi Kórház, Belgyógyászati OsztályDDr. Kurta Gyula
Bp., Bajcsy Zs. Kórház, III. sz. Belgyógyászati OsztályDDr. Jermendy György
Bp., BM Egészségvédelmi Tudományos KözpontDDr. Halmy László
Bp., MÁV Kórház, II. sz. Belgyógyászati OsztályDDr. Dános Péter
Bp., MÁV Kórház, Központi RendelőintézetADr. Végh Márta
Bp., Nemzetközi Gyógyászati Szerviz Kft.ADr. Kékes Ede
Bp., OPNI Agyérbetegségek Országos KözpontjaDDr. Nagy Zoltán
Bp., Országos Kardiológiai IntézetF, RKDr. Offner Péter
Bp., Péterfy S. u. Kórház, Kardiológiai SzakrendelésADr. Szauder Ipoly
Bp., Pharmamedcor Kft.ADr. Polyák József
Bp., Semmelweis Egyetem, ÁOK I. sz. Belgyógyászati KlinikaF, RKDr. de Châtel Rudolf
Bp., Semmelweis Egyetem, ETK II. sz. Belgyógyászati KlinikaF, RKDr. Préda István
Bp., Semmelweis Egyetem, ÁOK II. sz. Belgyógyászati KlinikaF, RKDr. Székács Béla
Bp., Semmelweis Egyetem, ETK I. sz. Belgyógyászati KlinikaADr. Vas Ádám
Bp., Semmelweis Egyetem, ÁOK I. sz. Gyermekgyógyászati KlinikaGY, RKDr. Reusz György
Bp., Szent Imre Kórház, I. sz. Belgyógyászati OsztályF, RK, OHKKDr. Farsang Csaba
Bp., Szent János Kórház, Kardiológiai OsztályDDr. Jánosi András
Csorna, Margit Kórház, Belgyógyászati OsztályDDr. Vályi Péter
Debrecen, DEOEC*, Szív- és Tüdőgyógyászati KlinikaF, RKDr. Édes István
Debrecen, DEOEC*, I. sz. Belgyógyászati KlinikaF, RKDr. Kakuk György
Debrecen, Városi Járóbeteg Kardiológiai IntézetADr. Czuriga István
Eger, Markhot Ferenc Kórház-Rendelőintézet, Kardiológiai OsztályDDr. Hetey Margit
Esztergom, Vaszary Kolos Kórház, I. sz. Belgyógyászati OsztályDDr. Szontágh Csaba
Gyöngyös, Bugát Pál Kórház, Hypertonia SzakrendelésADr. Rapi Judit
Gyula, Pándy Pál Kórház, I. sz. Belgyógyászati OsztályDDr. Dudás Mihály
Kiskunfélegyháza, Városi Kórház-RendelőintézetADr. Tichy Béla
Miskolc, MK Gyermekegészségügyi Központ, II. sz. Gyermekosztály-NephrologiaGY, RKDr. Szabó László
Miskolc, Szent Ferenc Kórház, Belgyógyászati OsztályDDr. Varga István
Mosdós, Tüdő- és Szívkórház, IV. sz. Kardiológiai OsztályDDr. Rostás László
Mosonmagyaróvár, Karolina Kórház, Kardiológiai OsztályDDr. Poór Ferenc
Nyíregyháza, Jósa András Kórház, I. sz. Belgyógyászati OsztályF, RKDr. Szegedi János
Pécs, Megyei GyermekkórházGY, RKDr. Sulyok Endre
Pécs, Pécsi Tudományegyetem, II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai CentrumF, RKDr. Nagy Judit
Pécs, Pécsi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati KlinikaF, RKDr. Nemes János
Szeged, SZT-SZAOGYC***, Gyermekgyógyászati KlinikaGY, RKDr. Túri Sándor
Szeged, SZT-SZAOGYC***, I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologia-Hypertonia CentrumF, RKDr. Sonkodi Sándor
Székesfehérvár, Szent György Kórház, III. sz. Belgyógyászati OsztályDDr. Seregh Mátyás
Szombathely, Markusovszky Kórház, IV. sz. Belgyógyászati OsztályF, RKDr. Kulcsár Imre
Kecskemét, Városi Kórház Belgyógyászati Osztály***DDr. Tímár Sándor
Kisvárda, Városi Kórház Belgyógyászati Osztály***DDr. Molnár Károly
Várpalota, Városi Kórház-Rendelőintézet***ADr. Bors József
Szeged, Megyei Kórház, Belgyógyászati Osztály***DDr. Gergely Tibor
* DEOEC=Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum
** Szegedi Tudományegyetem, Szent-györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum
*** decentrum, ambulancia: akkreditálás folyamatban
F=felnőtt, Gy=gyermek, RK=regionális központ, D=decentrum, A=szakrendelés/szakambulancia, OHKK=Országos Hypertonia Koordináló Központ