Agyérbetegségek 2002;8(Suppl 1):2-18.

A cerebrovascularis betegségek megelőzése, diagnosztikája, akut ellátása és korai rehabilitációja

Tényekre támaszkodó ajánlások, 2002

Az ajánlást az Agyérbetegségek Országos Központja, az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, az Országos Érsebészeti Intézet, a Magyar Stroke Társaság, a Magyar Hypertonia Társaság, a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság és a Neurológiai Szakmai Kollégium ajánlásainak, valamint nemzetközi (European Stroke Initiative – EUSI, American Heart Association – AHA) ajánlások alapján, ad hoc bizottság készítette.
A bizottság vezetője: prof. dr. Nagy Zoltán; Tagjai: prof. dr. Bereczky Dániel, prof. dr. Csiba László, dr. Csornai Márta, prof. dr. Farsang Csaba, dr. Fazekas András, dr. Fekete István, dr. Gubucz István, dr. Harcos Péter, dr. Horváth Sándor, prof. dr. Karádi István, dr. Kiss István, prof. dr. Nemes Attila, prof. dr. Nyáry István, dr. May Zsolt, dr. Ricsóy Gabriella, dr. Sági Ilona, dr. Szegedi Norbert.

 

Az Európai Stroke Konszenzus Konferencia állásfoglalása, a helsingborgi nyilatkozat
Az Egészséges Nemzetért Népegészségügy Program stroke-alprogramjának céljai (2001–2010)
I. A cerebrovascularis kórállapotok elsődleges megelőzése
II. A cerebrovascularis kórállapotok másodlagos megelőzése
III. Az akut ischaemiás stroke ellátásának szakmai irányelvei
IV. Az agyvérzés kezelésének szakmai irányelvei
V. Az aneurysmaruptura okozta subarachnoidealis vérzések kezelésének szakmai irányelvei
VI. A korai rehabilitáció alapelvei

A jelen ajánlások megjelenése előtt két hazai összefoglaló munka foglalkozott a cerebrovascularis betegségek kezelésével és ellátásának szervezésével. Az 1990-ben, a LAM próbaszámában megjelent összefoglalás az akkor szerveződő stroke-részlegek álláspontját tükrözte. Ezt követően 1996-ban a Magyar Stroke Társaság Konszenzus Konferenciája fogalmazta meg a hazai stroke-ellátás irányvonalait; ebben már megmutatkozott a törekvés egy, a nemzetközi állásfoglalásokkal harmonizáló anyag összeállítására, amely a Magyar Stroke Társaság lapjában, az Agyérbetegségekben meg is jelent.

A stroke-ellátás feladatai az 1995-ben megfogalmazott és elfogadott európai célkitűzések óta nem változtak; pontokba szedett téziseit az alábbiakban ismét közreadjuk. Jelen útmutatónkban a 2001-ben kidolgozott magyarországi Népegészségügyi Program stroke-alprogramjának célkitűzését és akciótervét is ismertetjük. Ezt követően öt fejezetben tárgyaljuk az elsődleges és a másodlagos megelőzés kérdéseit, az evidenciákon alapuló stroke-ellátás hazai szervezésének problémáit, az akut stroke ellátásához szükséges diagnosztikai feltételeket, az akut ellátás evidenciákon nyugvó módszereit, majd a korai rehabilitáció kérdéseit.

Az ajánlásokhoz megadjuk azokat az evidenciaszinteket, amelyekre esetenként hivatkozunk. Ezek a szintek részben a bizonyítékok erősségét jelentik, vagy arra utalnak, hogy a rendelkezésre álló adatok milyen evidenciaszintű vizsgálatból származnak.

Az alkalmazott evidenciaszintek a következők:

I. szintű evidencia: megfelelő elemszámú randomizált vizsgálatok adatain alapuló, vagy randomizált vizsgálatok metaanalízise alapján megfogalmazott vélemény.

II. szintű evidencia: randomizált nyílt vizsgálat, kis elemszámú randomizált klinikai vizsgálat vagy nagy klinikai vizsgálatok előre definiált másodlagos végpontjainak elemzése alapján leszűrt következtetés.

III. szintű evidencia: prospektív esetvizsgálat összevetése saját vagy korábbi vizsgálatok eredményéből származó kontrollal vagy randomizált vizsgálatok utólagos elemzése kapcsán nyert vélemény.

IV. szintű evidencia: esetismertetés vagy kis esetszámú, kontroll nélküli vizsgálatok eredményei vagy szakértők általános megegyezése olyan kérdésről, amelyet nem támaszt alá tudományos bizonyíték.

 


Az Európai Stroke Konszenzus Konferencia állásfoglalása,
a helsingborgi nyilatkozat

 

A cerebrovascularis betegek ellátásának általános szempontjai:

2005-ig megvalósítandó célkitűzések:

 


Az Egészséges Nemzetért Népegészségügy Program
stroke-alprogramjának céljai (2001–2010)

 


I. A cerebrovascularis kórállapotok elsődleges megelőzése

 

Az elsődleges megelőzés célja a tünetmentes lakosság körében a cerebrovascularis kórállapotok kialakulásának megelőzése, a kockázati tényezők felismerésével és kezelésével.

Az elsődleges és másodlagos megelőzésben a kockázati állapotok nagyrészt azonosak, a kezelési stratégia különböző.

Az elsődleges megelőzés stratégiájának kialakítása ma még – hazai és nemzetközi fórumokon egyaránt – szakmai viták tárgya. Az egyik megközelítési mód a teljes lakosságot, ezen belül a veszélyeztetett célcsoportokat is érintő stratégia (az élelmiszerek sótartalmának csökkentése, a dohányzás elleni határozott fellépés, a koleszterinfogyasztás visszaszorítása stb.). Egy másik módszer a stroke kockázati tényezői által veszélyeztetett vagy fokozottan veszélyeztetett személyek felkutatása szűrőprogramok segítségével (például a hypertonia, a hyperlipidaemiák szűrése), majd e csoport célzott kezelése.

 

A legfontosabb kockázati tényezők kezelési elvei

1. Hypertonia

Mind az ischaemiás, mind a vérzéses stroke legfontosabb rizikófaktora a magasvérnyomás-betegség. Mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomás-emelkedés arányos a stroke előfordulásának gyakoriságával. A szisztolés hypertonia gyakorisága az életkor emelkedésével fokozódik. Tizennégy nagy randomizált vizsgálat metaanalízise alapján megállapították, hogy a vérnyomás diasztolés értékének 5–6 Hgmm-es csökkentésével a stroke relatív kockázatának 42%-os csökkenése érhető el. A vérnyomás 120/70 Hgmm értékig való csökkentése a stroke rizikóját folyamatosan csökkenti. Az összefüggés 140/85 Hgmm vérnyomásértékig szignifikáns, akár diuretikummal, akár béta-receptor-blokkolóval, ACE-gátlókkal vagy ezek kombinációjával végzik a kezelést. Egyes ACE-gátlók (például a ramipril) esetében a vérnyomáscsökkentés mértékén túlmenően igazolható a stroke-kal kapcsolatos preventív hatás.

A gyors vérnyomáscsökkentés ugyanakkor veszélyekkel járhat (például kettős szűkület esetén növekszik a hipoperfúziós károsodás veszélye).

Ajánlás:

 

2. Diabetes mellitus

A cukorbetegség a stroke független rizikófaktora. Ugyanakkor a vércukor gondos beállításának a stroke megelőzésére kifejtett hatására vonatkozóan nincs vizsgálati adat. A 2-es típusú diabetes mellitus intenzív kezelésével a microangiopathia megelőzhető, de a nagyér-atherosclerosis következtében fellépő stroke-ok gyakorisága nem csökken. A diabetes mellitus általános következményeinek megelőzése a stroke-rizikót is csökkenti.

Ajánlás

 

3. Hypercholesterinaemia

A magas szérumkoleszterin-értékek és a koszorúér-betegség közötti összefüggés jól dokumentált, míg a stroke előfordulásával kapcsolatos összefüggések kevésbé bizonyítottak. Kétségtelen, hogy az epidemiológiai vizsgálatok csak a halálos kimenetelű stroke-ok előfordulási gyakoriságát vizsgálták. Emelkedett összkoleszterinszintű coronariabetegeknél a stroke relatív rizikóját a simvastatinkezelés 28%-kal csökkentette. Pravastatinnal (CARE vizsgálat) a stroke 32%-os relatívrizikó-csökkenését érték el. Kétségtelen, hogy a betegek jelentős százaléka thrombocytaaggregáció-gátló kezelést is kapott, viszont az eredmény jobb a csak aggregációgátló-kezeléssel elérhetőnél. A nem szintetikus statinokon kívül ez idáig egyéb lipidcsökkentő szer nem bizonyult hatásos stroke-rizikó-csökkentő szernek.

Ajánlás:

 

4. Dohányzás

A dohányzás független és jelentős rizikófaktor férfiak és nők körében egyaránt. A dohányzás intenzitása és a stroke kockázata arányos. Erős dohányzás mintegy kettő–hatszorosára emeli a rizikót, s ez a dohányzás elhagyását követően folyamatosan és jelentősen csökken. A dohányzás fokozza az artériák merevségét, emeli a fibrinogénszintet, fokozza a thrombocyták aggregációját, csökkenti a HDL-koleszterin-szintet és növeli a hematokritértéket.

Ajánlás:

 

5. Az a. carotis interna tünetmentes szűkülete

Az a. carotis interna tünetmentes, szignifikáns szűkületei esetén az évi stroke-gyakoriság 1-2%, a 90%-ot meghaladó tünetmentes szűkület eseteiben 1,7%. A progrediáló szűkület fokozott rizikót jelent. A meszes, fibroticus plakkszerkezettel járó súlyos szűkület viszonylag kisebb kockázatot jelent. Az a. carotis tünetmentes szűkülete egy elkövetkező ischaemiás szívizom-károsodás hírnöke is lehet. Az ACAS vizsgálat során a 60%-ot meghaladó, tünetmentes szűkületek esetében a konzervatív kezeléssel szemben a műtéti beavatkozás a stroke 53%-os relatívrizikó-csökkenését eredményezte (konzervatív terápia során öt év alatt 11%, versus műtét után 5% stroke-előfordulás). Az eredményeket a perioperatív szövődmények befolyásolják. A viszonylag kisfokú abszolút stroke-kockázat miatt 60 tünetmentes, de szignifikáns carotisstenosis megoperálásával egy stroke-esemény előzhető meg.

Ajánlás:

 

6. Pitvarfibrilláció

Gyakori, elsősorban 60 éves kor felett jelentkező kockázati tényező, amelynek van evidenciákon nyugvó terápiája. A nonvalvularis pitvarfibrilláció évi stroke-rizikója 3–5%. Ez az állapot felelős a thromboemboliás stroke-ok mintegy harmadáért-feléért. Az öregedéssel emelkedik a pitvarfibrilláció gyakorisága: a Framingham-tanulmány szerint az 50–59 éves betegcsoportban 1,5%, míg a 80–89 éveseknél 23,5% az előfordulási arány. Öt nagy vizsgálatban (AFASAK, BAATAF, SPAF I, SPINAF, CAFA) igazolták egyértelműen az antikoaguláns kezelés hatásosságát (68%-os relatívrizikó-csökkenés). A kezelés veszélyét fokozó tényezők közül kiemelendő az életkor, a magasvérnyomás-betegség, a rossz balkamra-funkció, a diabetes mellitus.

Ajánlás:

 

7. Egyéb kardiológiai kórállapotok

A thromboemboliás stroke-ok kialakulásában további fontos patogenetikai faktorok a dilatatív cardiomyopathia, a billentyűbetegségek, a veleszületett szívhibák (foramen ovale apertum, a pitvari septum defektusa, a pitvari septum aneurysmája). A szívinfarktust követő hat évben férfiaknál 8%, nőknél 11% a stroke valószínűsége. A szívműtéteknél előforduló perioperatív stroke gyakorisága 1–7% között mozog. Ezekben a kórállapotokban a terápiát illetően a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság állásfoglalásai a mérvadóak.

 

8. Alkoholfogyasztás

A stroke kialakulása szempontjából az alkoholfogyasztás szerepe ellentmondásos, a rizikó elsősorban a fogyasztott mennyiségtől függ. A dózisfüggés elsősorban vérzéses stroke-ok kialakulására érvényes. Alkoholintoxikáció döntően fiatal felnőtteknél idézhet elő ischaemiás agyi károsodást. A rendszeres, nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás emeli a vérnyomást, fokozza a vérzési hajlamot, arrhythmogen hatású, csökkenti az agyi véráramlást. Ezzel szemben a mérsékelt alkoholfogyasztás a stroke gyakoriságát illetően protektív, mérsékli a koszorúér-betegség gyakoriságát, emeli a HDL-koleszterin és a tPA szintjét.

Ajánlás:

 

Kezelhető, de kevésbé jól dokumentált rizikófaktorok

1. Elhízás

Az elhízás (BMI>30 ttkg/m2) a cardiovascularis, különösen a cerebrovascularis megbetegedések kialakulása szempontjából jelent kockázatot; az obesitas az életkor előrehaladásával mind gyakoribb. Gyakran társul magas vérnyomással, magasabb vércukor- és lipidértékekkel. Elsősorban a hasi elhízás jelent fokozott stroke-rizikót.

Ajánlás:

  • A stroke prevenciója szempontjából a túlsúly megszüntetése, a fogyókúra elsősorban a stroke-hoz vezető kórállapotok befolyásolásán keresztül hatásos (IV. szintű evidencia).

     

    2. Fizikai inaktivitás

    A rendszeres fizikai aktivitás csökkenti a korai cardiovascularis halálozás rizikóját, s ez érvényes a korai, stroke eredetű halálozásra is, férfiak és nők körében egyaránt. A fizikai aktivitás az ismert kockázati tényezőkre gyakorolt hatásán túl szerepet játszik a plazma fibrinogénszintjének és a thrombocyták aktivitásának csökkenésében; emeli a tPA és a HDL-koleszterin szintjét. Az enyhe vagy közepes fizikai aktivitás előnyös hatása is igazolt.

    Ajánlás:

     

    3. Táplálkozás

    Nincsenek egyértelmű adatok a táplálkozási szokások és a stroke-előfordulás gyakoriságának összefüggésére. A hazai érbetegek körében a táplálkozási szokások nem különböznek a lakosság általános szokásaitól: jellemző a fokozott koleszterin- és fehérjebevitel, a magas kalóriafogyasztás és a kis mennyiségű növényi eredetű táplálék.

     

    4. Hyperhomocysteinaemia

    A vér emelkedett homociszteinszintje mind férfiaknál, mind nőknél mintegy 30%-os valószínűséggel emeli a stroke veszélyét. A homociszteinszint emelkedése párhuzamos az életkor előrehaladásával. Folsav, B6- és B12-vitamin adása eredményesen csökkenti a homociszteinszintet.

    Ajánlás:

     

    5. Kábítószer-élvezet

    Általános vélemény, hogy az amfetamin-, a crack kokain- és a heroinélvezők körében a vérzéses és az ischaemiás stroke gyakrabban fordul elő, rizikója mintegy kétszeres – a különböző vizsgálatok eredményei ellentmondásosak ennek mértékében.

     

    6. Fokozott alvadáskészséggel járó állapotok

    Jelenleg nincsenek egyértelmű adatok annak eldöntésére, hogy mennyiben jelentenek önálló stroke-rizikót és mennyire igényelnek primer prevenciót a különböző thrombophiliás állapotok (antifoszfolipid szindróma, az V. faktor Leiden-mutációja, a protrombin 20210-mutációja, protein S- és protein C-hiány, antitrombin III-hiány).

     

    7. Hiperviszkozitással járó kórképek

    A hiperviszkozitással járó állapotok (például: polyglobulia, polycytaemia, hyperfibrinogenaemia stb.) oki kezelése csökkenti az ischaemiás stroke rizikóját.

     

    8. Hormonpótló kezelés

    A rendelkezésre álló adatok alapján nincsen bizonyíték arra, hogy a menopauza után alkalmazott hormonpótlás befolyásolja a stroke kockázatát.

     

    9. Gyógyszeres fogamzásgátlás

    Azoknál a nőknél, akik dohányoznak vagy más kockázati tényezőjük ismert (hypertonia, diabetes mellitus, migrén), illetve kórelőzményükben thromboemboliás esemény szerepel, a stroke rizikója emelkedhet.

    Ajánlás:

     

    10. Gyulladásos állapotok

    Számos vizsgálatban felvetették a Chlamydia pneumoniae jelentőségét az atheroscleroticus plakkok kialakulásában, de a szeropozitivitás nem mutat egyértelmű összefüggést az érelmeszesedés súlyosságával.

    Az akut infekciók és a stroke összefüggésére számos, kis elemszámú vizsgálatot folytattak. Stroke-állapotokban emelkedhet a C-reaktív protein (CRP), a szérum amiloid A, az akutfázis-fehérjék – az akut gyulladás markerei – szintje. Különösen érvényes az összefüggés a CRP-szint emelkedése és az akut vascularis események, így a stroke fellépte között. Az acetilszalicilsav és a pravastatin a CRP-szint csökkentésével is befolyásolhatja az akut stroke kezelésének eredményességét.

     


    II. A cerebrovascularis kórállapotok másodlagos megelőzése

     

    A másodlagos megelőzés célja a stroke-ot (tranziens ischaemiás attakot) átvészelt betegeknél az újabb stroke-esemény elkerülése.

    A hypertonia kezelése

    Az ismétlődő stroke-állapotok egyik legfontosabb kockázati tényezője a kezeletlen hypertonia. A stroke-ot követően öt éven belül a betegek 24–42%-ánál ismétlődik a stroke, következményei többnyire súlyosabbak, mint az első agyi vascularis katasztrófa esetén. A stroke-betegek átlagos szisztolés vérnyomásértékének 5 Hgmm-es csökkentése az ismételt stroke relatív valószínűségét 18%-kal mérsékli.

    A cardiovascularis és cerebrovascularis másodlagos prevenciót célzó vizsgálatban a perindopril-indapamid kombinált kezelés a stroke relatív kockázatát jelentősen csökkentette.

    A stroke-betegek vérnyomását fokozatosan kell csökkenteni. A hirtelen csökkenő perfúziós nyomás miatt többszörös agyi érszűkületek fennállása vagy elégtelen anasztomózisrendszer esetén fokozódik a hemodinamikai stroke kockázata. Ebben a betegcsoportban az antihipertenzív kezelés kívánt mértékének meghatározására további vizsgálatok szükségesek.

    A közeljövőben várható további, másodlagos prevenciót célzó vizsgálatok eredményeinek megjelenése.

    Ajánlás:

     

    Az atherothrombosist megelőző kezelés

    Acetilszalicilsav

    A másodlagos stroke-prevencióban a különböző mechanizmusok alapján működő thrombocytaaggregáció-gátló gyógyszerek hatásosságát egyaránt igazolták. A mintegy 145 vizsgálat metaanalízise (51 144 beteg adatainak elemzése) 25%-os rizikócsökkenést igazolt az acetilszalicilsav-kezelés hatására. Az acetilszalicilsav napi dózisa vitatott. Nagyobb dózis alkalmazása esetén a mellékhatások gyakoribbak, ezzel együtt számolni kell a beteg együttműködésének problémájával is. Általánosan elfogadott, hogy a napi 50–325 mg acetilszalicilsav-kezelés hatásos. Az acetilszalicilsav sikeres alkalmazását – mellékhatásain kívül – a gyógyszerrel szemben előforduló intolerancia és -rezisztencia korlátozhatja.

    Ticlopidin

    A ticlopidin az acetilszalicilsavval szemben 23,3%-os relatívkockázat-csökkenést eredményezett a súlyos vascularis jellegű eseménynél. A ticlopidin alkalmazását az esetenként jelentkező mellékhatások – hasmenés vagy bőrkiütések és az esetek mintegy 1-2%-ában fenyegető leukopenia – korlátozhatják.

    Clopidogrel

    A clopidogrelt napi egyszeri alkalmazhatósága, hatásossága, a mellékhatások ritka előfordulása a vascularis prevenció, egyben a stroke másodlagos prevenciójának egyik leghatásosabb szerévé teszi.

    Dipiridamol-acetilszalicilsav terápia

    Az elhúzódó felszívódású dipiridamol+acetilszalicilsav kombinált kezelés relatív rizikót mérséklő hatása magasabb (37%), mint akár az önmagában adott acetilszalicilsav-kezelésé (18,1%), akár a dipiridamolkezelésé (16,3%).

    Ajánlás:

     

    Antikoaguláns kezelés

    Pitvarfibrilláció esetén az ismétlődő cardioembolia kivédésére a tartós kumarinkezelést (INR: 2–3) találták hatásosnak: pozitív hatását a stroke másodlagos megelőzésében is igazolták, mechanikus műbillentyű, myocardialis infarktus, cardiomyopathia, arrhythmia, reumás eredetű billentyűbetegség esetén.

    Atherothromboticus, illetve lacunaris ischaemiás stroke esetén az antikoaguláns kezelés általában nem indokolt. Az intracranialis nagyerek stenotisaló atherosclerosisa eseteiben az antikoagulált betegeknél kevesebb szívinfarktus és stroke fordult elő, mint az acetilszalicilsavval kezelteknél. Kis elemszámú vizsgálatban az arteria basilaris dolichoectasiája eseteiben alkalmazott antikoaguláns terápia hatásosabbnak bizonyult az acetilszalicilsav szedésénél. Érfali dissectio során a tartós véralvadásgátlásról nincsenek megbízható adatok, jóllehet, ez a gyakorlat Európában széles körben elterjedt. Igazolt thrombophilia esetén, ischaemiás stroke-ot követően – amennyiben nem áll fenn kontraindikáció – tartós antikoaguláns terápia javasolt (a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság állásfoglalása).

    Ajánlás:

     

    Carotisendarterectomia

    A jelen ajánlások az észak-amerikai NASCET (1991) és az európai ECST (1991) vizsgálaton alapulnak. A NASCET vizsgálatban a műtött betegek javára kétéves időtartam alatt az abszolút stroke-kockázat-csökkenés 17% volt, a relatívrizikó-csökkenés pedig 65%-nak bizonyult azoknál, akiknél a szűkület mértéke meghaladta a 70%-ot. Ez azt jelenti, hogy hat carotisműtéttel előzhető meg egy stroke-esemény. Mindez az alacsony perioperatív stroke-szövődmények esetén, azaz gyakorlott érsebészek közreműködésével érvényes. Az európai vizsgálat hasonló, 6,5%-os abszolút- és 39%-os relatívrizikó-csökkenést igazolt, a műtéti beavatkozás javára. A NASCET adatai szerint a tünetekkel járó carotisstenosisban szenvedő betegeknél már az 50%-os szűkületet meghaladó esetekben is javasolt a műtét. A műtét nem teszi feleslegessé a többi rizikófaktor kezelését és a thrombocytaaggregáció-gátló kezelést.

    A két nagy vizsgálat elemzése alapján a műtéti indikáció felállítható az angiográfiás vizsgálat (DSA), valamint a duplex ultrahang+MRA alapján, ha a két utóbbi vizsgálat eredményei megegyeznek.

    Jelentős parenchymakárosodással járó stroke esetén a műtét elvégzéséig négy hét várakozás javasolt, a posztoperatív hiperperfúzió és a vérzéses transzformáció megelőzése céljából.

    Ajánlás:

     

    Nem sebészeti mechanikus intervenció

    A percutan transluminalis angioplastica (PTA) olyan eljárás, amely miatt nem szükséges a betegnek hosszan kórházban tartózkodnia, nem kell általános anaesthesia; a módszerrel a sebészileg nehezen vagy nem megközelíthető arterialis szegmentumok is elérhetőek. Restenosisok esetén ugyancsak megfelelő módszer lehet a ballonos tágítás és a stentbehelyezés. A módszer értékeléséhez ma még nem áll rendelkezésre hosszú követési idő és a műtéti eredményekkel közvetlenül összehasonlító vizsgálat.

    Ajánlás:

     

    EC-IC bypass

    Az 1985-ben lezárt nemzetközi, multicentrikus vizsgálat válogatatlan ischaemiás stroke-ok esetén nem igazolta az EC-IC bypass rutinszerű végzésének eredményességét. Egyéni mérlegelés alapján elvégezhető a műtét (például: moya-moya betegség, ICA-occlusio + hemodinamikailag instabil állapot + megkímélt parenchyma esetén).

     


    III. Az akut ischaemiás stroke ellátásának szakmai irányelvei

     

    A világ fejlett országaiban az akutstroke-állapot a mortalitási és morbiditási statisztikák igen előkelő helyén áll; gazdasági terhe is az egyik legjelentősebb az összes betegség között.

    Magyarországon évtizedek óta a stroke a harmadik leggyakoribb halálok, és az egyik leggyakoribb a tartós rokkantságot okozó betegségek között.

    Az összes agyi érkatasztrófa több mint 80%-a ischaemiás esemény. A betegség kimenetelét az akut szakban alkalmazott kezelés, a sürgősségi ellátás (thrombolysis) nagy mértékben javította. Ezért a sikeres új terápiás stratégiáknak köszönhetően az akut stroke ma már a sürgősségi ellátás körébe tartozik. Az elmúlt években számos irányelv, konszenzusnyilatkozat látott napvilágot. Ez az ajánlás a European Stroke Initiative (EUSI), valamint az American Heart Association (AHA) akutstroke-ellátásra vonatkozó irányelveire támaszkodik.

     

    A betegség gyakorisága, súlyossága, költségvonzatai

    Az Agyérbetegségek Országos Központjának Stroke Adatbázisa alapján, amely közel 9000 beteg adatainak feldolgozása alapján készült 2000-ben, valamint a GYÓGYINFOK adatai szerint a stroke-halálozás az elmúlt években Magyarországon elérte a 180/100 000 főt. Az agyi érbetegség miatti évi 50 000 kórházi kezelés közül mintegy 8–10 000-nél az akut szakban veszik fel a beteget.

    Az akut stroke miatt kórházba került betegek halálozási aránya az első hónapban (case-fatality) az ellátó osztály típusától függően 12–18%, az első évben 25–30%. A stroke után dependenssé váló (vagyis önálló életvitelében valamilyen formában segítségre szoruló) betegek aránya 32–42% között mozog. Hazánkban a stroke-betegek átlagéletkora 5–10 évvel alacsonyabb, mint a fejlett ipari országokban. Magyarországon a nyugati országokhoz képest rendkívül magas az 50 évesnél fiatalabb populációban a stroke-megbetegedés és az agyi érkatasztrófa okozta halálozás. Míg az Európai Unió országaiban az akutstroke-betegek mortalitása az 50 év alatti korcsoportban 100 000 lakosra 8–10 beteg, addig ez a szám hazánkban nőknél 40/100 000, férfiaknál 60/100 000.

    Mivel a betegség nagyon gyakran okoz tartós rokkantságot, munkaképtelenséget, a hosszú távú kezelés költségei és a társuló egyéb költségek (segédeszközök ára, rokkantsági nyugdíj, beteget ápoló családtag munkából való kiesése stb.) csak becsülhetők.

    A rendelkezésre álló nemzetközi adatok szerint az Amerikai Egyesült Államokban az akut ischaemiás stroke-ot szenvedett beteg akut ellátásának költsége 10 000 USD körül mozog, míg a beteg haláláig az egészségügyi ellátás, a rehabilitáció költségei, a beteg kiesett jövedelme, a hozzátartozók ápolási költségeinek együttes összege eléri a 90 000 USD-t. Európai felmérésekben ezeket az összegeket 6–12 000 USD, illetve 60–70 000 USD-re becsülik. A Copenhagen Study adatai szerint egy, akut ischaemiás stroke-ot elszenvedett beteg kezelési költsége az első 27 napban 12 150 USD, ez a stroke-tól számított várható életszakasz egészségügyi költségeinek csupán egyötöde-egyhatoda.

    Az Amerikai Egyesült Államokban a stroke-ellátásra költött éves összeg eléri a 30 milliárd dollárt, míg ugyanez az összeg Svédországban 1,9 milliárd dollár évente. A fejlett országok egészségügyi kiadásainak körülbelül 5%-át teszik ki a stroke-betegre fordított költségek.

     

    Szervezési kérdések, az akut stroke sürgősségi szemlélete

    Az akut ischaemiás stroke oki terápiájára a tünetek jelentkezése utáni első három–hat órában (az úgynevezett terápiás ablakon belül) van mód, így csak a betegek gyors ellátása csökkentheti számottevően a halálozást, a maradványállapotok súlyosságát és számát. Magyarországon a betegek döntő többsége a terápiás ablak idején belül meg sem érkezik a kórházba; a beérkezett betegek gyors CT-vizsgálata, az azonnal megkezdett oki terápia nem profilosztályokon szinte lehetetlen. A jó színvonalú akutstroke-ellátás biztosításához a betegellátás gyökeres átszervezése szükséges. A szervezés minősége jól mérhető a betegek kórházba kerülésének, az akut CT-vizsgálat elkészülési idejének és a beérkezéstől a kezelés megkezdéséig eltelt idő (door-to-needle time) mérésével.

    Emellett kulcsfontosságú a sürgősségi szemlélet elterjesztése a betegek, hozzátartozóik, valamint az egészségügyi alapellátást végzők körében.

    A megfelelő akut ellátás növeli a kedvező kimenetelű esetek számát, csökkenti a tartós rokkantság súlyosságát és arányát, ezáltal az ellátás összköltségét, különösen a közvetlen költségeket.

     

    Stroke-centrumok

    Számos, Európában és az Amerikai Egyesült Államokban készült felmérésen alapuló nemzetközi ajánlás alapján az akut ischaemiás stroke ellátása – mind orvosszakmai, mind költséghatékonysági szempontból – jól szervezett stroke-részlegeken a legeredményesebb.

    A tünetek kezdetétől számított három–hat órán belül a betegek ellátása a kiemelt stroke-centrumok feladata. A centrumnak rendelkeznie kell a speciális diagnosztikában és kezelésekben jártas, képzett személyzettel, 24 órán át elérhető diagnosztikai háttérrel [amely magában foglalja az általános és speciális haemostasis-laboratóriumi hátteret és a neuroradiológiai diagnosztikai egységet (CT, duplex scan, transcranialis dopplervizsgálat – TCD, lehetőség szerint MR-angiográfia, speciális MR-szekvenciák elkészítésének lehetősége, digitális szubtrakciós angiográfia – DSA lehetősége)], valamint rendelkeznie kell az akut beavatkozások elvégzésére alkalmas, önálló intenzív részleggel.

    A Stroke Unit Trialist’s Collaboration adatai szerint, ha a stroke-betegek akut ellátását stroke-centrumokban végzik, a mortalitás 18%-kal csökken, a tartós ellátásra szoruló betegek száma pedig mintegy 29%-kal. A Magyar Stroke Adatbázis alapján a stroke-részlegeken folyó konzervatív kezelés a betegek 28 napon belüli halálozását 10%-kal csökkenti a nem specializált osztályon végzett kezeléshez képest. Ez az arány tovább javítható a mortalitást szignifikánsan csökkentő terápiás beavatkozások (például thrombolysis) alkalmazásával. A jól szervezett osztályokon lehetőség nyílik a beteg kórházba érkezése és a kezelés megkezdése között eltelt idő minimalizálására, így nagyobb számú beteg részesülhet a szűk terápiás ablakot igénylő kezelésekben is.

    Hazánkban ma 30 stroke-központ működik, ezek közül a jó színvonalú akut ellátás tárgyi és személyi feltételei csak néhányban adottak. A fenti irányelvek széles körű alkalmazásának egyik alapvető feltétele a jól felszerelt központok számának növelése. Hazánkban az akutstroke-betegek 75%-át nem profilosztályon látják el.

     

    Az akut ischaemiás stroke diagnosztikája és ellátása

    Az akut ischaemiás stroke ellátása orvosszakmai szempontból a beteg általános paramétereinek stabilizálását, etiológiaspecifikus, célzott terápiát, a szövődmények megelőzését, kialakulásuk esetén azok legkorábbi hatékony kezelését, valamint a korai rehabilitációt foglalja magában.

    A következő szakaszban leírt diagnosztikus és terápiás javaslatok az EUSI (European Stroke Initiative) 2000. decemberi ajánlásán alapulnak.

    Betegvizsgálat

    A beteg első belgyógyászati és neurológiai vizsgálatakor megválaszolandó kérdések:

    Műszeres és laboratóriumi vizsgálatok

    Az akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek szakszerű ellátása elképzelhetetlen jó minőségű, időben elvégzett műszeres vizsgálatok nélkül. A kötelezően elvégzendő akut vizsgálatok:

    Új diagnosztikai lehetőségeket hozott az MR-vizsgálóeljárások rohamos fejlődése (diffúziós-perfúziós technikák, MR-spektroszkópia). Ezek a módszerek – bár széles körű alkalmazásuk az általuk nyújtott többletinformáció miatt kívánatos volna – korlátozott hozzáférhetőségük miatt jelenleg nem képezik a protokoll részét.

    Az életműködések monitorozása

    Az akutstroke-beteg ellátásának alapját a vitális paraméterek és a beteg neurológiai állapotának folyamatos ellenőrzése képezi. A következő paraméterek monitorozása szükséges:

    Megjegyzés: A TCD-paraméterek változása alapján az intracranialis nyomás változása monitorizálható.

    Általános kezelési elvek

    Mivel az akut betegek egy részét súlyos neurológiai deficit tüneteivel, illetve komoly társuló betegséggel veszik fel a kórházba, az időben megkezdett, szakszerű általános kezelés súlyos késői szövődményeket előzhet meg. Megfelelő színvonalú általános kezelés nélkül elképzelhetetlen a megfelelő színvonalú célzott terápia. Számos állásfoglalást ismerünk az akut stroke általános kezelésének elveire vonatkozóan.

    Az általános kezelés sarokpontjai:

    Ajánlás:

     

    Specifikus kezelés

    A specifikus kezelés célja a korai rekanalizáció elérése, a további ágelzáródások megelőzése.

    1. Thrombolysis

    Szisztémás thrombolysis a beavatkozás végzésében jártas, megfelelő felkészültségű személyzet és műszeres háttér birtokában, erre felkészült intenzív osztályokon, az NINDS vizsgálat protokollja szerint végzendő. Az intravénásan, 0,9 mg/ttkg dózisban adott, rtPA-val végzett thrombolysist a tünetek kezdetétől számított három órán belül alkalmazva a beavatkozás szignifikánsan csökkenti a halálozást és a tartósan ellátásra szoruló betegek számát.

    Megfelelő technikai felkészültséggel, angiográfiás háttérrel rendelkező központokban intraarteriás thrombolysis is végezhető, prourokináz használatával. A beavatkozás az arteria cerebri media főtörzsének elzáródása esetén, hatórás időablakkal hatékonyan alkalmazható, jelentősen javítva a kórfolyamat prognózisát. Az arteria basilaris akut elzáródásának intraarteriás thrombolysisét több európai centrum rendszeresen végzi, de a beavatkozás hatékonyságára vonatkozóan nem végeztek multicentrikus, randomizált vizsgálatot.

    Ajánlás:

    (Az akut ischaemiás stroke szisztémás thrombolysise beválasztási és kizárási kritériumait lásd az 1. mellékletben.)

    2. Thrombocytaaggregáció-gátló szerek

    Nagy, randomizált vizsgálatok eredményei szerint a tünetek kezdetétől számított 48 órán belül adott 300 mg acetilszalicilsav csekély, de statisztikailag szignifikáns mértékben csökkenti az akut ischaemiás stroke mortalitását, illetve a stroke ismétlődésének gyakoriságát. A thrombocytaaggregáció-gátló kezelés csak a vérzéses stroke CT-vel történő kizárása esetén folytatható.

    3. Korai antikoaguláns terápia

    A stroke akut fázisában bevezetett (korai) antikoaguláns kezelés régi és gyakran alkalmazott terápia akut ischaemiás stroke esetén. Az elmúlt évek klinikai vizsgálatai ugyanakkor nem bizonyították a heparin, a kis molekulasúlyú heparinok és a heparinoidok hatékonyságát. A heparinnal kezelt betegcsoportnál a stroke lezajlása utáni jobb neurológiai statust és a kevesebb ismétlődő stroke-eseményt minden vizsgálatban a vérzéses szövődmények gyakoriságának növekedése kísérte. Nagy kiterjedésű ischaemiás károsodások (például: az a. cerebri media malignus occlusiója), kifejezett agyi kisérelváltozások, nem kontrollált hypertonia, illetve ismert vérzésforrás esetén a heparin teljes dózisú alkalmazása kontraindikált.

    Akut ischaemiás stroke általános kezeléseként a teljes dózisú, korai intravénás heparinkezelés nem ajánlott. A korábban felsoroltak szem előtt tartásával azonban adása bizonyos esetekben javasolható:

    A kezelés során fontos az APTI és a thrombocytaszám monitorozása.

    4. Hemodilúció

    Számos vizsgálat bizonyította, hogy az izovolémiás hemodilúció nem javítja a kórállapot kimenetelét. A hipervolémiás hemodilúcióval kapcsolatos vizsgálatok is ellentmondó eredményeket hoztak.

    5. Neuroprotekció

    Egyetlen neuroprotektív szerről sem sikerült ez idáig multicentrikus vizsgálattal bizonyítani, hogy javítja a stroke kimenetelét.

    Ajánlás:

    6. Intracranialis nyomásfokozódás, oedema cerebri

    Az ischaemiás stroke létrejötte utáni első 24–48 órában éri el legnagyobb kiterjedését az agyoedema.

    Módszerek az emelkedett intracranialis nyomásfokozódás mérséklésére:

    7. Hypothermia

    Bár ígéretesek az enyhe hypothermiával (az agy hőmérsékletének 32-33 °C-ra csökkentésével) végzett kísérletek, végleges következtetés levonásához még nincs elég adat. Jelenleg szerveznek prospektív, multicentrikus vizsgálatot.

    8. Dekompressziós műtét malignus a. cerebri media-elzáródás esetén

    Fiatal betegeknél, kiterjedt a. cerebri media- (ACM-) területi stroke-ok esetén az agyoedema és a koponyaűri nyomásfokozódás könnyen beékelődéshez vezethet (malignus ACM-occlusio), amelynek során a halálozás eléri a 80%-ot.

    A malignus ACM-elzáródás az ischaemiás stroke-szindrómák legmagasabb mortalitással járó formája. A gyógyszeresen befolyásolhatatlan agyduzzanat a betegek 50–80%-ánál halálhoz vezet. A dekompressziós műtét lehetővé teszi a szöveti károsodás miatt létrejött oedemás agyszövet expanzióját, megelőzi az agytörzs kompresszióját, és felszabadítja a kollaterális ereket a külső nyomás alól.

    Prospektív, nem kontrollált vizsgálatokban az a. cerebri media területén kiterjedt stroke-ot elszenvedett betegek mortalitása a beavatkozást elvégezve 80%-ról 40%-ra csökkent. Prospektív, multicentrikus vizsgálat folyik jelenleg.

    9. Dekompressziós műtét cerebellaris infarktus esetén

    A térszűkítő cerebellaris infarktusok mortalitása 80% körüli, ami dekompressziós műtéttel 30%-ra csökkenthető. A műtétet a beékelődés előtt kell elvégezni. Nem folytattak olyan kontrollált, randomizált vizsgálatot, amelyben a beavatkozást értékelték volna.

    Ajánlás:

    10. Az akutstroke-állapotok leggyakoribb szövődményei

    A leggyakoribb szövődmények: aspiráció és pneumonia, urininfekció, malnutritio, kiszáradás, mélyvénás thrombosis és tüdőembolia, decubitus, konvulziók, agitált nyugtalanság.

    Ajánlás:

     


    IV. Az agyvérzés kezelésének szakmai irányelvei

     

    Állományvérzés

    A rendelkezésre álló, kis esetszámú randomizált vizsgálatok alapján sem a sebészi, sem a gyógyszeres kezelés előnyei nem igazolódtak egyértelműen.

    A vérzés kockázatát növeli: hypertonia, antikoaguláns-kezelés vagy thrombolysis, kábítószer-élvezet, súlyos alkoholizmus, hematológiai szindrómák okozta fokozott vérzékenység.

    Feltételezett állományvérzés esetén CT-vizsgálat igazolja a diagnózist, továbbá támpontot adhat a vérzés nagyságára, elhelyezkedésére, esetleg okára is (aneurysmaruptura, arteriovenosus malformáció, vagy agydaganat bevérzése). Számos esetben csak az ismételt CT-vizsgálat, kontrasztos CT-vizsgálat vagy DSA igazolja a vérzés hátterében meghúzódó kórokot.

    Az utóbbi években a vérzések diagnosztikájában is emelkedett az MRI és az MR-angiográfia jelentősége, elsősorban a malformációk, aneurysmák kimutatásában. Az MR-vizsgálat a vérzések idejének becslésére is hasznos. A vérzés okát nemritkán a halasztott időben végzett angiográfiával (DSA) tisztázzák.

     

    A vérzések nem sebészeti ellátására vonatkozó vélemények rendkívül eltérőek. A kórkép ellátásában az alábbi, tapasztalatokon alapuló szempontok nyújtanak segítséget.

     

    Az agyvérzések nem sebészeti, intenzív ellátásának szempontjai

    Az agyvérzések ellátása sürgősségi szemléletet és intenzív ellátást igényel.

    Szabad légutak biztosításával, és ha szükséges, lélegeztetéssel kell elkerülni a hypoxiát (pO2>60 Hgmm, pCO2<50 Hgmm).

    Az aspiráció veszélyét el kell hárítani (nasogastrialis vagy orogastrialis szonda levezetésével).

    A közölt vizsgálatok alapján a szteroid-, a hemodilúciós és a glicerinkezelés nem hatásos.

    A vérnyomás csökkentésénél figyelembe kell venni a krónikus magas vérnyomás fennállását, az emelkedett intracranialis nyomás mértékét, az életkort, a vérzés okát és fennállásának idejét. Hypertoniás betegeknél az artériás középnyomást (MAP) 130 Hgmm alá javasolt beállítani.

    Intracranialis nyomásfokozódás gyanúja esetén ozmoterápia, kontrollált hiperventiláció, barbiturátkóma jön szóba terápiás lehetőségként. Nem invazív módon, TCD segítségével, a pulzatilitási indexből következtethetünk az intracranialis nyomás emelkedésére.

    Kamrába törő vérzés esetén, amennyiben ez liquorpasszázszavart is okoz, kamradrén behelyezésére kerülhet sor. A drénkezelés időtartama nem haladhatja meg a hét napot. Kedvező eredményeket közöltek liquorpasszázszavart okozó, illetve nagy térfoglalással járó vérzések lokális lysisével.

    Az aktív mobilizációt a vérzés kiterjedésétől, felszívódásának ütemétől és a beteg állapotától függően kell elkezdeni.

    A vérzés nem zárja ki a preventív dózisú alacsony molekulatömegű heparin alkalmazását, a mélyvénás thrombosis megelőzésére.

    A vérzés nem zárja ki a fekvő betegnél a preventív dózisú, alacsony molekulatömegű heparin alkalmazását.

    Ajánlás az agyvérzések sebészeti ellátására

     


    V. Az aneurysmaruptura okozta subarachnoidealis vérzések kezelésének szakmai irányelvei

     

    A subarachnoidealis vérzés leggyakoribb oka az aneurysmaruptura.

     

    Az aneurysma lehetséges következményei

    Ruptura

    Az aneurysmaruptura akut mortalitása 15-20%-ra tehető, a betegek másik részénél jelentős százalékban tartós központi idegrendszeri károsodás marad vissza.

    Reruptura

    Az ellátatlan, rupturált aneurysmák 3-4%-a az első 24 órában újra vérzik, majd az első hónapban naponta 1-2% az ismétlődő ruptura veszélye, a 3. hónaptól pedig évente 3%. Az első reruptura 60-70%-os összmortalitással jár, a következő reruptura mortalitása még magasabb.

    Vasospasmus

    A klinikailag tünetet okozó vasospasmus a ruptura után 3–5 nappal jelenhet meg, az 5–14. nap között tetőzhet, majd a 2–4. hét folyamán fokozatosan oldódhat. A betegek 20-30%-a szenved agyi infarktust vagy hal meg a vasospasmus miatt, ha nem kap megfelelő kezelést. Korszerű gyógykezelés mellett is magas (15–20%) a vasospasmus miatti halálozás. A Cooperative Aneurysm vizsgálat szerint a vasospasmus incidenciája 32%.

    A liquorfelszívódás zavara

    A subarachnoidealis vérzés további következménye a liquor szubakut, majd krónikus keringési és felszívódási zavara, ami a vér liquorutakat és felszívó felületeket károsító hatása miatt alakul ki. A subarachnoidealis vérzést – az aneurysma lokalizációjától függően – 15-20%-ban kíséri liquorfelszívódási zavar.

    Fontos adat, hogy az aneurysmaruptura miatt subarachnoidealis vérzést elszenvedett betegek 20-25%-ánál többszörös aneurysma fordul elő.

     

    A vérzésforrás (aneurysma) ellátása

    Az aneurysma ellátásának elsődleges célja a reruptura megelőzése; másodlagos célja a vasospasmus kivédéséhez, ellátásához szükséges kezelési feltételek megteremtése.

    Az aneurysma ellátása értelemszerűen az idegsebész feladata, az ellátás irányelveit az idegsebészeti ajánlások tartalmazzák. A műtét idejét neurológus és idegsebész határozza meg.

    Az ideális végleges ellátást célszerű minél előbb elvégezni. A rupturát követő 48–72 órától számítva azonban a műtéti beavatkozás veszélyei a neurológiai és a cardiorespiratoricus állapot függvényében meghaladhatják a spontán reruptura veszélyét, vagyis ezen időpont után csak a krónikus szakban (a 8–9. naptól) célszerű az aneurysma végleges ellátása.

    Térfoglaló haematomával járó első ruptura vagy reruptura esetén célszerű először kuratív haematomaeltávolítást végezni, majd ezt követően elvégezni a preventív aneurysmafeltárást és -ellátást. Ebben az esetben a műtét időzítését a térfoglaló vérzés súlyossága határozza meg.

     

    Javaslat aneurysmaruptura gyanúja esetén

     

    Ajánlás a subarachnoidealis vérzés ellátására

     


    VI. A korai rehabilitáció alapelvei

     

    A stroke-ot elszenvedett betegek mintegy felénél az önálló életvitelt korlátozó, jelentős neurológiai deficit marad. A stroke-betegek 20%-a teljesen dependens; fokozott ápolást, ellátást, gondoskodást igényel. Az eredményes rehabilitáció az ő arányukat mérsékli.

     

    Rehabilitációs program

    A beteg funkcionális statusának pontos meghatározását követően individualizált rehabilitációs program kidolgozása javasolt. A rehabilitációt a kognitív deficit, az aphasia, az apraxia, az agnosia, a hangulati zavarok és a motiváció hiánya, a paresis foka, az érzőkör zavara, illetve a látótérkiesés mértéke határozzák meg.

    A rehabilitációs munkaközösségben különböző szakmák képviseltetik magukat: vascularis neurológus (a beteg kezelőorvosa), a stroke-beteg ápolásában járatos nővér, gyógytornász, logopédus, foglalkozásterapeuta, neuropszichológus, valamint szociális munkás. A betegek rehabilitációra való alkalmassága meghatározásánál figyelembe kell venni a stroke rossz kimenetelének prognosztikai tényezőit, mint a tartós eszméletlenség, a két hetet meghaladó incontinentia, a dementia, a szenzoros aphasia, az egy hónapot meghaladó, változatlan súlyosságú hemiparesis vagy hemiplegia, a súlyos társult betegség (elsősorban cardialis problémák), a neglect-szindróma. Az akut fázist követő rehabilitáció javasolt időtartama 6–12 hét.

    Korai rehabilitáció

    A betegek mintegy 40%-a alkalmas rehabilitációra. Ha a beteg állapota stabil, a rehabilitáció a diagnosztikai beavatkozások és a terápia beállítását követően megindítható. Az eszméletlen betegnél is elindítható a passzív rehabilitáció: mozgatással, pozicionálással megelőzni a kontraktúrák kialakulását. A bénult oldalon napi 3-4 alkalommal javasolt az összes ízület átmozgatása. Kooperáló betegnél igénybe kell venni a beteg aktív részvételét. A betegnek 1-2 napon túl ritkán van szüksége immobilizációra. Hemiplegia esetén a tartós immobilizáció mélyvénás thrombosis veszélyével jár. Tartós fekvés esetén preventív dózisú heparin vagy alacsony molekulatömegű heparin adása javasolt.

    Késői rehabilitáció

    A legjelentősebb javulás a stroke-ot követő első három hónapban várható. Amennyiben a javulás továbbra is valószínű, úgy a rehabilitáció tovább folytatandó. A tartós késői rehabilitációs program célja az elért rehabilitációs szint megtartása.

    A beteg funkcionális statusa különböző pontozóskálával mérhető. A legfontosabbak az ADL-, a Barthel-, a Rankin-skála. A hangulatzavar a Hamilton- vagy Beck-féle depresszióskálával ítélhető meg.

    A rehabilitáció nem szünteti meg a neurológiai hiánytüneteket, de a központi idegrendszer plaszticitását, rezervkapacitását kihasználva a rehabilitáció következtében a beteg funkcionális teljesítménye jelentősen javulhat.

    Akut stroke után gyakran (a betegek mintegy 25-35%-ánál) alakul ki depresszió. A depresszió – mind a rehabilitáció sikere, mind a beteg életminőségének javítása érdekében – kezelendő.

    Ajánlások


    Felhasznált irodalom

     


     

    1. melléklet. Az akut ischaemiás stroke szisztémás thrombolysisének indikációi és kizárási kritériumai

    Az akut ischaemiás stroke szisztémás (intravénás) thrombolysisének indikációja:

    • akut stroke; a tünetek kezdetétől számított három órán belül megkezdhető lysis;
    • az akut CT-vizsgálattal kizárható a vérzés, illetve az egyéb kóreredet;
    • a CT-n nem láthatók az arteria cerebri media ellátási területe harmadát meghaladó korai infarktusjelek;
    • amennyiben lehetséges, a beteg vagy hozzátartozójának írásos beleegyezése.

    Kizárási kritériumok:

    • gyorsan javuló neurológiai tünetek;
    • izolált, enyhe neurológiai tünetek;
    • három hónapon belüli stroke vagy koponyasérülés;
    • korábbi intracerebralis vérzés;
    • a tünetek kezdetekor zajló epilepsziás roham;
    • tartós per os antikoaguláns kezelés (amennyiben az INR >1,7);
    • heparinkezelés 48 órán belül (jelentősen megnyúlt APTI);
    • a thrombocytaszám <100 000/mm3;
    • jelentősebb műtét 14 napon belül;
    • gastrointestinalis vagy húgyúti vérzés 21 napon belül;
    • a vérnyomás >185/110 Hgmm a lysis kezdetekor
    • a vércukorszint <2,8 vagy >22 mmol/l;
    • akut myocardialis infarktus.

    Különleges körültekintés szükséges a súlyos kezdeti neurológiai állapotú betegek kezelésekor (NIHSS>22 pont)!