Agyérbetegségek 2002;8(1):2-5.

ALVÁS ÉS STROKE

Alvási apnoe szindróma akut ischaemiás agyi inzultusban és agyvérzésben

dr. Szűcs Anna1, dr. Vitrai József1, dr. Janszky József1, dr. Migléczi György2, dr. Halász Péter1, dr. Nagy Zoltán3
1Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet I. Sz. Neurológiai Osztály, 2Szent Imre Kórház, Neurológai Osztály, 3Agyérbetegségek Országos Központja

 

A szerzők 106, akut cerebrovascularis inzultust szenvedett betegnél értékelték – az akut eseményt követő hat napon belül – az alvási apnoe szindróma gyakoriságát és súlyosságát, a horkolási anamnézist és a klinikai stroke-skálát (NIH stroke scale, NIHSS). Az ischaemiás stroke-ot szenvedettek közül 37, az agyvérzésen átesettek közül 14 olyan személyt választottak, akiknek kóros volt az oxigéndeszaturációs indexe (>10/óra). őket hozzávetőleg három hónap múlva újravizsgálták az alvási apnoék és a klinikai stroke skála szempontjából. Agyvérzés esetén az alvási apnoék óránkénti száma a klinikai javulással párhuzamosan csökkent, míg az ischaemiás csoportban az akut szakhoz hasonló értéken maradt (p=0,0002). Az egész követett csoportban az apnoe gyakorisága legkifejezettebben a hátsó scalai inzultusokban csökkent (p=0,0001), különösen a vérzéses csoportban. A kóros alvási apnoe gyakoriság akut ischaemiás agyi vascularis laesio után változatlan marad, tehát nagy a hosszú távú klinikai jelentősége; agyvérzésben az alvási apnoe a stroke tünete, amely az akut szak után három hónappal – az egyéb klinikai tünetekhez hasonlóan – javulást mutathat.

 

Az apnoe definíciója: legalább tíz másodpercig tartó légzésszünetet, hypopnoe alatt a nasobuccalisan legalább tíz másodpercen át, legalább 50%-kal csökkent levegőáramlás. Az utóbbi évek vizsgálatai szoros kapcsolatot bizonyítottak a cerebrovascularis betegségek és az obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) között (1–3). Az alkalmazott obstruktív alvási apnoe szindróma definíciótól függően (az óránkénti apnoeszám vagy az apnoe és hypopnoe indexe több ötnél, tíznél vagy húsznál; nappali aluszékonyság kritérium vagy sem) cerebrovascularis inzultus után, az akut szakban vizsgálva, a betegek 32–71%-ánál találtak kóros számú alvási apnoét (4–6). Egy tanulmány szerint az alvási apnoe szindrómában szenvedő betegek klinikai javulása az akut stroke után 3 és 12 hónappal vizsgálva kisebb mértékű, továbbá mortalitásuk is nagyobb egy évvel a stroke után, mint az alvási apnoéban nem szenvedő kontrolloké (6).

Egyelőre még kérdés, hogy az alvási apnoe akut stroke-ban tapasztalható magas gyakorisága a cerebrovascularis inzultus oka, rizikótényezője vagy esetleg a következménye (7–9). Obstruktív alvási apnoe szindrómában egymással láncszerűen összekapcsolódó kóros tényezők jönnek létre, amelyek rontják vagy ronthatják az agyi keringést. Az ischaemiás agyi inzultus kialakulásának rizikóját növeli az ismétlődő gyakori vérnyomáskiugrás vagy a krónikus hipertenzió (10), a csökkent vérátáramlás az a. cerebri mediában, továbbá az alvási apnoék egyéb hemodinamikai következményei (11–14), a vér viszkozitásának növekedése (15), a csökkent fibrinolysis (16), a csökkent vasodilatatio bradykininre (17), a hypercapnia iránti érzékenység csökkenése (18), a fokozott szimpatikus tónus (19), a fokozott thrombocytaaktiváció (20), az atheroscleroticus plakk nagyobb mértékű képződése (21, 22), a vascularis reaktivitás krónikus hypercapnia következtében kialakuló csökkenése (23).

Az irodalomban eddig nem találtunk vizsgálati adatokat az agyvérzés és az obstruktív alvási apnoe szindróma összefüggéséről, bár jól ismert az obstruktív alvási apnoe szindróma és a hypertonia kapcsolata (24–29), és a hipertenzió az agyvérzés legsúlyosabb rizikótényezője (30). A legtöbb olyan tanulmányban, amely az alvási apnoe szindróma és a cerebrovascularis laesiók kapcsolatával foglalkozik, a stroke-os betegeket típustól (vérzés vagy ischaemia) függetlenül vonták a vizsgálatokba, bár valószínű, hogy e két típus viszonya igen különböző az alvási apnoe szindrómához.

Az alvási apnoe szindróma és a különböző neurológiai kórállapotok együttes tanulmányozása hozzásegíthet az obstruktív alvási apnoe szindróma patomechanizmusának jobb megértéséhez.

 

Betegek és módszer

Összesen 106, akut cerebrovascularis eseményben szenvedő beteget vizsgáltunk: 73 beteg szenvedett ischaemiás stroke-ban (átlagos életkor 67,9 év, SD±14; 45 férfi és 28 nő); 33 betegnél állt fenn agyvérzés (átlagos életkor 60,7 év, SD±11; 25 férfi és 8 nő). A betegeket az akut stroke-ot követően hat napon belül obstruktív alvási apnoe szindróma szűrővizsgálatnak vetettük alá (1. vizsgálat). A cerebrovascularis laesio diagnózisát a klinikai adatok és a kórházi felvételt követően 48 órán belül elvégzett képalkotó vizsgálat (CT vagy MR) alapján állítottuk fel. A képalkotó vizsgálatot nyolc héten belül megismételtük, és azokat a betegeket, akiknél az ischaemiás leasio másodlagos vérzéses transzformációja következett be, kizártuk. A 106 személy közül 51 főt választottunk, akiknél kórosan magas volt az oxigéndeszaturációs index (>10/h) [az oxigénszaturáció egy óra alatt több mint tíz alkalommal esett az alapérték legalább 3%-ával, egy-egy alkalommal legalább 10–60 másodpercen át: 37, ischaemiás stroke-ban szenvedő személy (26 férfi, 22 nő) és 14, vérzéses stroke-ban szenvedő beteg (11 férfi és 3 nő)]. Ezeket a betegeket három hónappal az akut stroke után ismét megvizsgáltuk alvási apnoe szempontjából (2. vizsgálat). Az apnoevizsgálatot a hordozható MESAM IV alvásiapnoe-szűrő készülékkel végeztük. A készülék két másodpercenként regisztrálja a kapilláris-oxigénszaturációt, másodpercenként a horkolási hangot és a szívfrekvenciát, és észleli a testhelyzetet. Az adatokat a MESAM IV szoftver dolgozza fel. A keletkező paraméterek közül betegeink alvás alatti légzésének jellemzésére az oxigénszaturációval összefüggő jellemzőket választottuk: oxigéndeszaturációs index (ODI): legalább 3%-os, 10–60 mp tartamú oxigénszaturáció-esések óránkénti száma; az alvásidő 90%-os oxigénszaturáció alatt töltött, százalékban kifejezett része (T90); az alvás alatt mért legkisebb oxigénszaturációs érték (MINSAT).

Valamennyi beteg anamnézise tartalmazta a stroke-rizikótényezőkre vonatkozó adatokat. Az aktuális funkcionális állapot kvantitatív megítéléséhez az 1. és 2. alvásvizsgálat idején a NIH stroke-skálát (NIHSS) használtuk. A betegtől vagy hozzátartozójától adatokat gyűjtöttünk a stroke-ot megelőző horkolás jelenlétéről, jellemzőiről (hangosság, szaggatottság, légzésszünetek).

Statisztikai feldolgozás

Ahhoz, hogy felmérjük az egyes rizikófaktorok hatásának érvényesülését a második vizsgálat időpontjában, lineáris modelleket építettünk az alvási apnoe és a stroke paramétereinek változására. Az egyes modellekben a négy célparaméter egyike a függő változó (az ODI, a MINSAT, a T90 és a NIHSS változása az elsőtől a második vizsgálatig). A független változó a cerebrovascularis inzultus lokalizációja (agytörzsi-cerebellaris vagy egyéb), a nem, az életkor, a hypertonia (igen-nem), a cardiovascularis anamnézis (igen-nem), az obesitas (testtömegindex, BMI: 30 fölött vagy ennél kisebb), a diabetes mellitus (igen-nem), a dohányzás (igen-nem), az alkoholabúzus (igen-nem), az emelkedett szérumkoleszterinszint (igen-nem) és a stroke típusa (vérzéses vagy ischaemiás). A függő változónak az első vizsgálatnál észlelt kiindulási értékét is számításba vettük mint az eredményeket befolyásoló tényezőt. A modellben az első és másodfokú interakciók (például BMI és dohányzás) hatását is vizsgáltuk (a harmadfokú interakciókat már nem). Kiindulva az összes függő változót és tényezőt tartalmazó, úgynevezett telített modellből, egymás után eltávolítottuk a jelentéktelen hatású tényezőket. Ezt az eljárást addig folytattuk, amíg a csökkentett számú tényezőt tartalmazó modell az előre megállapított 0,05-os szignifikanciaszinten nem tért el a telített modelltől. Mivel nagyszámú interakciót és próbát használtunk a modellek építéséhez (összesen 112 próbát vegeztünk), a Bonferoni-módszert alkalmaztuk, hogy a tesztek halmozása miatt fellépő téves következtetések valószínűségét 0,05 alatt tartsuk. Emiatt az egyes tényezők eltávolítására abban az esetben került sor, ha az adott tényezőre vonatkozó szignifikancia 0,0005 felett volt, vagyis hatását nem ítéltük jelentősnek.

 

Eredmények

Az akut stroke-os populáció betegei közül tíz fő (9%) halt meg a három hónapos megfigyelési periódus alatt. Közülük hét személy oxigéndeszaturációs indexe volt >20/óra. Az ischaemiás csoportban a férfiak 44%-a, a nők 25%-a bizonyult hangos horkolónak a vascularis inzultust megelőzően; a vérzéses csoportban csupán a férfiak 20%-a horkolt hangosan korábban, hangosan horkoló nő pedig nem volt köztük. Az ischaemiás és a vérzéses csoport rizikóprofilját – a hypercholesterinaemiát kivéve – hasonlónak találták, a hypercholesterinaemia az ischaemiás csoportban gyakoribb volt (p=0,002). Az akut ischaemiás stroke csoport 70%-át, és az akut agyvérzéses csoport 64%-át tekintettük alvási apnoe szindrómában szenvedőnek, ha az alvási apnoe szindróma definíciójaként óránként 10-nél magasabb ODI-t állapítottunk meg. Az ischaemiás csoportban a betegek 45%-a, a vérzéses csoportban 40%-a bizonyult súlyos apnoeszindrómásnak (ODI>20/h).

Három hónappal az akut szak után elvégzett kontroll során az NIHSS hasonló mértékben javult az ischaemiás és a vérzéses csoportban, az alvásiapnoe-paraméterek (ODI, T90 és MINSAT) változása azonban az akut szaktól a három hónapos kontrollig eltérőnek bizonyult az ischaemiás, illetve a vérzéses csoportban (1. ábra). Az ischaemiás inzultuson átesettek ODI-értéke az akut szakhoz viszonyítva nem változott, viszont az agyvérzésen átesett betegcsoportban szignifikánsan csökkent (p=0,0002). A MINSAT és a T90 értékei ugyancsak kevésbé javultak az ischaemiás csoportban. Az alvási apnoe szindróma paraméterei és az NIHSS nem korreláltak egymással az ischaemiás csoportban (r=0,1, p=0,03), viszont korrelációs tendenciát találtunk a vérzéses csoport tagjainál (r=–0,6, p=0,6). A MINSAT-érték legjobban (p=0,0001) az a. vertebralis területén zajló stroke-okban, különösen a vérzésekben javult. Nem találtunk negatív korrelációt az első vizsgálatnál mért ODI-érték és az NIHSS-sel kifejezett klinikai javulás mértéke között.

1. ábra. Az alvási apnoe paramétereinek átlagos értéke az akut szakban és három hónappal később, ischaemiás és vérzéses stroke-on átesett betegeknél. A követett ischaemiás stroke-os betegek száma 37, a követett vérzéses stroke-os betegek száma 14. Az egyes paraméterek melletti 1-es vagy 2-es szám az akut szakot (a stroke kezdetétől hat napon belül), illetve a három hónappal későbbi kontrollt jelzi. Az egyes oszlopokon a szórásértékeket ábrázoltuk. ODI=oxigéndeszaturációs index, T90=az alvásidő 90%-os oxigénszaturációs érték alatt töltött százalékos aránya, MINSAT=az alvásidő alatt mért legkisebb oxigénszaturációs érték.

Az alvási apnoe paramétereinek átlagos értéke az akut szakban és három hónappal később, ischaemiás és vérzéses stroke-on átesett betegeknél. A követett ischaemiás stroke-os betegek száma 37, a követett vérzéses stroke-os betegek száma 14. Az egyes paraméterek melletti 1-es vagy 2-es szám az akut szakot (a stroke kezdetétől hat napon belül), illetve a három hónappal későbbi kontrollt jelzi. Az egyes oszlopokon a szórásértékeket ábrázoltuk. ODI=oxigéndeszaturációs index, T90=az alvásidő 90%-os oxigénszaturációs érték alatt töltött százalékos aránya, MINSAT=az alvásidő alatt mért legkisebb oxigénszaturációs érték.

 

Megbeszélés

Más közlésekhez hasonlóan (4–7), a cerebrovascularis inzultus utáni akut szakban a betegek 64–70%-ánál kóros alvási apnoe frekvenciát találtunk. Ez a gyakoriság jelentősen meghaladja a normál népességre vonatkozóan közölt prevalenciaértékeket, az idősebb korcsoportok alvási apnoéra vonatkozó magasabb frekvenciáját is figyelembe véve (31–33).

Az ischaemiás csoportban – a stroke tüneteinek klinikai javulása ellenére – az alvási apnoék gyakorisága és súlyossága a három hónapos kontroll időpontjában lényegében olyan maradt, mint amilyen az az akut szakban volt. Az ischaemiás stroke-os betegek körében a hangos horkolás, amely az obstruktív alvási apnoe szindróma egyik jellemzője, és sokszor a diagnózis megalapozó tünete (34), gyakori volt a stroke előtt. Az agyvérzésen átesettek csoportjában az alvási apnoe gyakorisága és súlyossága – az egyéb klinikai tünetekhez hasonlóan – jelentősen javult a három hónapos kontroll időpontjára. A vérzéses csoportban ritkán fordult elő hangos horkolás a cerebrovascularis katasztrófát megelőzően.

Adataink úgy értelmezhetők, hogy agyvérzésben az alvási apnoék valószínűleg az akut katasztrófa tünetei, amelyek együtt javulnak a többi klinikai tünettel. Ischaemiás stroke-ban az obstruktív alvási apnoe szindróma kísérő tünetegyüttes, amely valószínűleg – mint feltehető rizikótényező – megelőzi az agyi katasztrófát, és a stroke tüneteinek javulása ellenére változatlanul fennmarad (1, 2).

Eredményeinkből következik, hogy ha az ischaemiás stroke akut szakában alvási apnoe szindrómát mutatnak ki, hosszú távú kezelésre lesz szükség az alvási apnoét illetően. Az agyvérzés akut szakában észlelt alvás alatti légzészavar viszont átmenetileg ugyan kezelést igényelhet, de valószínűleg elmúlik, ha a többi tünet is javul.

Követési eredményeink nem erősítették meg azt a tanulmányt (6), amely szerint a stroke kimenetele rosszabb lenne az alvási apnoés csoportban. Másrészt, a vizsgálati csoportunkban elhunytak között feltűnően gyakran tapasztalt kóros számú alvási apnoe, annak mortalitást növelő szerepére utal.

Vizsgálatunk fő hátránya, hogy a sok számításba veendő tényezőhöz viszonyítva betegszámunk aránylag kicsiny. A téves következtetések elkerülésére a kritikus p-értéket 0,0005-re helyeztük. Ugyanakkor, az irodalomban egyelőre szórványos, hasonló jellegű vizsgálatok miatt – különösen az agyvérzés és az alvási apnoék kapcsolatára vonatkozóan – beszámoltunk az észlelt, nem szignifikáns tendenciákról is.

A MESAM IV az alvási apnoe szűrésére kifejlesztett ambuláns műszer és rendszer (35). Az apnoékat 92%-os szenzitivitással érzékeli; apnoespecificitása 97%-os (36). Legmegbízhatóbb és biológiailag legjelentősebb paramétere az oxigéndeszaturáció. Vizsgálatunk során csak az ebből kifejlesztett jellemzőket (ODI, T90, MINSAT) használtuk (37). A rendszer hátránya, hogy nem tesz megbízhatóan különbséget az egyes kóros, alvás alatti légzésminták (obstruktív és centrális apnoék, hypopnoék) között. Epidemiológiai, valamint az agyi vascularis katasztrófák és az alvási apnoe összefüggését vizsgáló tanulmányok adatai alapján munkahipotézisül azt fogadtuk el, hogy a vizsgálatunkban a MESAM IV-gyel érzékelt oxigéndeszaturációs események többsége obstruktív alvási apnoe volt (4). Tudatában vagyunk azonban annak, hogy a hagyományos poliszomnográfiával kapott légzési paraméterek pontosabb képet nyújtottak volna.

Irodalom

  1. Partinen M, Guilleminault C. Daytime sleepiness and vascular morbidity at seven-year follow-up in obstructive sleep apnoea patients. Chest 1990;97:27-32.
  2. Fletcher EC. Obstructive sleep apnoea and cardiovascular morbidity. Monaldi Arch Chest Dis 1996,51:77-80.
  3. Shepard JW Jr. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction, and stroke in relation to obstructive sleep apnoea. Clin Chest Med 1992;13:437-58.
  4. Bassetti C, Aldrich MS, Chervin RD, Quint D. Sleep apnoea in patients with transient ischemic attack and stroke: a prospective study of 59 patients. Neurology 1996;47:1167-73.
  5. Dyken ME, Somers VK, Yamada T, Ren ZY, Zimmerman, B. Investigating the Relationship Between Stroke and Obstructive Sleep Apnoea. Stroke 1996;27:401-7.
  6. Good DC, Henkle JQ, Gelber D, Welsh J, Verhulst S. Sleep-Disordered Breathing and Poor Functional Outcome After Stroke. Stroke 1996;27: 252-9.
  7. Bassetti C, Aldrich MS. Sleep apnoea in acute cerebrovascular diseases: final report on 128 patients. Sleep 1999;22:217-23.
  8. Wessendorf TE, Teschler H, Wang YM, Konietzko N, Thilmann AF. Sleep-disordered breathing among patients with first-ever stroke. Journal of Neurology 2000;247:41-7.
  9. Askenasy JJ, Goldhammer I. Sleep apnoea as a feature of bulbar stroke. Stroke 1988;19:637-9.
  10. Hudgel DW, Devadatta P, Quadri M, Sioson ER, Hamilton H. Mechanism of sleep-induced periodic breathing in convalescing stroke patients and healthy elderly subjects. Chest 1993;104:1503-10.
  11. Fletcher EC. The relationship between systemic hypertension and obstructive sleep apnea: facts and theory. Am J Med 1995;98:118-28.
  12. Klingelhöfer J, Hajak G, Sander D, Schulz Várszegi M, Rüther E, Conrad B. Assessment of intracranial hemodynamics in sleep apnoea syndrome. Stroke 1992;23:1427-33.
  13. Weiss JW, Remsburg S, Garpestad E, Ringler J, Sparrow D, Parker JA. Hemodynamic consequences of obstructive sleep apnoea. Sleep 1996;19:388-97.
  14. Siebler M, Nachtmann A. Cerebral hemodynamics in obstructive sleep apnoea. Chest 1993;103:1118-9.
  15. Netzer N, Werner P, Jochums I, Lehmann M, Strohl KP. Blood flow of the middle cerebral artery with sleep-disordered breathing: correlation with obstructive hypopneas. Stroke 1998;29:87-93.
  16. Droste DW, Ludemann P, Anders F, Kemény V, Thomas M, Krauss JK, Ringelstein EB. Middle cerebral artery blood flow velocity, end-tidal pCO2 and blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea and in healthy subjects during continuous positive airway pressure breathing. Neurol Res 1999;21:737-41.
  17. Nobili L, Schiavi G, Bozano E, de Carli F, Ferrillo F, Nobili F. Morning increase of whole blood viscosity in obstructive sleep apnoea syndrome. Clin Hemorheol Microcirc 2000;22:21-7.
  18. Hedner J, Calson J, Rangenmark C, Gleerup G, Winther K. Platelet function and fibrinolytic activity in patients with sleep apnoea. J Sleep Res 1994;3(Suppl l):101.
  19. Duchna HW, Guilleminault C, Stoohs RA, Faul JL, Moreno H, Hoffman BB et al. Vascular reactivity in obstructive sleep apnoea syndrome. Am J Resp Crit Care Med 2000;161:187-91.
  20. Qureshi AI, Christopher Winter W, Bliwise DL. Sleep fragmentation and morning cerebrovasomotor reactivity to hypercapnia. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1244-7.
  21. Waradekar NV, Sinoway LI, Zwillich CW, Leuenberger UA. Influence of treatment on muscle sympathetic nerve activity in sleep apnoea. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1333-8.
  22. Eisensehr I, Ehrenberg BL, Noachtar S et al. Platelet activation, epinephrine, and blood pressure in obstructive sleep apnoea syndrome. Neurology 1998;51:188-95.
  23. Aboyans V, Lacroix P, Virot P et al. Sleep apnoea syndrome and the extent of atherosclerotic lesions in middle-aged men with myocardial infarction. Int Angiol 1999;18:70-3.
  24. Friedlander AH, Friedlander IK, Yueh R: Littner MR. The prevalence of carotid atheromas seen on panoramic radiographs of patients with obstructive sleep apnoea and their relation to risk factors for atherosclerosis. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:516-21.
  25. Placidi F, Diomedi M, Cupini LM, Bernardi G, Silvestrini M. Impairment of daytime cerebrovascular reactivity in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. J Sleep Res 1998;7:288-92.
  26. Young T, Peppard P, Palta M et al. Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension. Arch Intern Med 1997;157:1746-52.
  27. Working Group on OSA and Hypertension. Obstructive sleep apnoea and blood pressure elevation: what is the relationship? Blood Press 1993;2:166-82.
  28. Zwillich CW. Obstructive sleep apnoea causes transient and sustained systemic hypertension. Int J Clin Pract 1999;53:301-5.
  29. Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ (Clinical Research ed.) 2000;320(7233):479-82.
  30. Wessendorf TE, Teschler H, Wang YM, Sorgenfrei U, Thilmann AF. Obstructive sleep apnoea syndrome. A probably cause of therapy refractory hypertension in intracerebral hemorrhage. Nervenarzt 1999;70:927-30.
  31. Partinen M, Telakivi T. Epidemiology of obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1992;15(Suppl6):S1-4.
  32. Redline S, Young T. Epidemiology and natural history of obstructive sleep apnea. Ear Nose Throat J 1993;72:20-1.
  33. Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T, Tyson K, Kales A. Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:144-8.
  34. Puvanendran K, Goh KL. From Snoring to Sleep Apnoea in a Singapore Population. Sleep Research Online http://www.sro.org/1999/Puvanendran. 1999;2(1):11-4.
  35. Rihs F, Mathis J, Gugger M, Hess CD: Screening für Schlafapnoe: klinische anwendung von Mesam IV und Apnoe-Check. Schw Med Wochenschr 1995;995-1002.
  36. Stoohs R, Guilleminault C. MESAM 4: an ambulatory device for the detection of patients at risk for obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS). Chest 1992;101:1221-7.
  37. Schäfer H, Ewig S, Hasper E, Lüderitz B. Predictive diagnostic value of clinical assessment and nonlaboratory monitoring system recordings in patients with symptoms suggestive of obstructive sleep apnea syndrome. Respiration 1997;64:194-9.


Levelező szerző: dr. Szűcs Anna, OPNI I. Sz. Neurológiai Osztály, 1021 Budapest, Hűvösvölgyi út 116. Tel./fax: 391-5438, e-mail: Szucsan@OPNI.hu