Agyérbetegségek 2002;7(3):17-20.

PATOFIZIOLÓGIA

Az akut stroke során fellépő általános kórállapotok kezelése

dr. Danilo Toni
La Sapienza Egyetem, Neurológiai Tudományok Intézetének Stroke Részlege, Róma, Olaszország

Az EUSI 5. Stroke Nyári Egyetemén (Debrecen, 2001. június 4–9.) elhangzott előadás szerkesztett, rövidített változata

 

A „Stroke Unit Trialists’ Collaboration” metaanalízise szerint a stroke-részlegeken kezelt betegek összességükben jobb klinikai állapotban kerülnek ki az osztályról, mint az általános osztályokon kezelt betegek, és a halálozási adatok is kedvezőbbek. A betegeket különböző szempontok szerint csoportosítva megállapították, hogy a betegek számára nemcsak összességében, hanem az egyes csoportokon belül is egyértelműen kedvező a stroke-osztályon való elhelyezés akut stroke után (1. táblázat).

1. táblázat. A betegek relatív rizikócsökkenése stroke-részlegen végzett kezelés esetén

CsoportokA relatív rizikócsökkenés mértéke stroke-részlegen végzett kezelés eseténMegbízhatósági intervallum (95%-os KI)
Férfiak26%50%-tól –9%-ig
Nők25%49%-tól –9%-ig
<=75 év23%41%-tól –1%-ig
>=74 év37%53%-tól –15%-ig
Enyhe stroke28%60%-tól –31%-ig
Középsúlyos stroke28%42%-tól –9%-ig
Súlyos stroke23%57%-tól –36%-ig

Az akut stroke-esemény utáni halálozás, illetve rokkantság a stroke-osztályon kezelt betegek csoportjában 40%-os, az egyebütt kezeltek körében 45%-os, ami 5%-os abszolút rizikócsökkenést jelent a stroke-részlegeken kezeltek javára. Ennek alapján ezer kezelt betegből 50 beteg mentesülne a fenti következménytől, ha mindannyiukat stroke-részlegen kezelnék.

A különböző beavatkozások hatékonysága úgy is kifejezhető, hogy hány beteget kell egy adott szerrel vagy módszerrel kezelni ahhoz, hogy egyetlen betegnek megváltoztathassuk a sorsát, nevezetesen, hogy ne haljon meg, illetve mentesítsük a rokkantságtól. Ezt fejezi ki az NNT (number needed to treat). Ez az acetilszalicilsav-kezelés során 83 beteget jelent (NNT=83), a három órán belül végzett rtPA-thrombolysis esetén 7 beteget, a hat órán belül végzett thrombolysis esetén 18 beteget, stroke-egységen történő kezelés esetén (a fenti példa szerint) 20 beteget.

Ugyanakkor a kezelések hatékonyságának értékelésekor azt is figyelembe kell venni, hogy az akut stroke-ban szenvedők közül hányan alkalmasak egy adott kezelésre (ami jelentősen befolyásolja egy beavatkozás értékét): thrombolysisre a betegek 5–20%-a, acetilszalicilsav-kezelésre 80%-uk, stroke-egységen végzett kezelésre 90–100%-uk alkalmas.

Olaszországban kidolgozták a stroke kezelési útmutatóját (www.spread.it). Ebben értékelik az egyes, nem specifikus beavatkozások értékének bizonyítékszintjét, és útmutatót fogalmaznak meg a kezelések alkalmazásáról. Dr. Danilo Toni előadásában ennek alapján tért ki a különböző általános kezelésekre, ismertette hasznosságuk bizonyítottságát, az egyes kezelések/beavatkozások elméleti vagy gyakorlati hátterét és a megfogalmazott javaslatot. Ezeket táblázatokban a legkönnyebb áttekinteni; ezért az előadás lényegének interpretációját táblázatokban kísérlem meg (2–5. táblázat).

2. táblázat. A különböző beavatkozások értékének bizonyítékszintjei akut stroke-ban szenvedő betegeknél
A: nagy, randomizált klinikai vizsgálatokból vagy azok metaanalíziséből leszűrt következtetések;
B: kis randomizált klinikai vizsgálatok eredményei alapján leszűrt következtetések (melyeknél nagy az álpozitivitás vagy álnegativitás veszélye);
C: nem randomizált klinikai vizsgálatokból, hanem csoportanalízisekből, egyes esetekből levont következtetések, illetve bizonyíték hiánya esetén szakértők egyetértő véleménye.

Beavatkozás HáttérJavaslatBizonyíték
A cardialis állapot monitorozásaA cardialis szövődmények jóval gyakoribbak agyvérzés vagy subarachnoidealis vérzés esetén, mint ischaemiás stroke-ban. A betegek 15–40%-ának lehet myocardialis infarktusa, szívelégtelensége, arrhythmiája (főleg pitvarfibrilláció), vagy következik be nála hirtelen halál. Szignifikáns az összefüggés az insularis cortex infarktusa és a cardialis szövődmények kialakulása között.
  • 48 órán át tartó cardialis monitorozás javasolt azon betegeknél, akiknél:
    • már korábban ismert volt a szívbetegség,
    • az anamnézisben szívritmuszavar szerepel,
    • a vérnyomás ingadozó,
    • szívelégtelenség klinikai tünetei állnak fenn,
    • kóros EKG-t észlelnek,
    • agyinfarktus érinti az insularis cortexet.
  • Ha a folyamatos monitorozás nem kivihető, többször kell EKG-t készíteni az első 24 órában.
C


A légzés monitorozásaMegfelelő oxigenizáció szükséges a penumbra megóvásához.
A hypoxia leggyakoribb okai stroke-ban:
  • a légzőpálya részleges obstrukciója,
  • nagy hemisphaerialis stroke,
  • agytörzsi infarktus,
  • szívelégtelenség,
  • status epilepticus.
A vér oxigenizációjának folyamatos vagy időszakos monitorozása javasolt a középsúlyos vagy súlyos stroke-ok fellépte utáni 24 órában. Kóros értékek esetén a monitorozást az oxigéntelítettség normalizálódásáig folytatni kell.C
Rutinszerű oxigénadagolás akut stroke esetén nem indokolt.C
Oxigénterápia akkor javasolt, ha a beteg hypoxaemiás (O2-szaturáció<92%)A
Közepesen súlyos hypoxaemia esetén, ha légzészavar nem áll fenn, 2–4 l/perc mennyiségben O2 adása javasolt, amelyet később az O2-szaturáció értéke szerint kell módosítani.C


VérnyomásA vérnyomás-emelkedés aktuális kiváltó okai lehetnek: szorongás, vizeletretenció, székrekedés, fájdalom, az intracranialis nyomás emelkedése.

Vélemény: kezelés szükséges, mert:

  • a magas vérnyomás kapcsolatban áll a stroke progressziójával,
  • a magas vérnyomás kedvez a vérzéses transzformáció létrejöttének,
  • a magas vérnyomás fokozhatja az agyoedemát,
  • a közepes értékű vérnyomás elősegíti a klinikai javulást.

Vélemény: kezelés nem szükséges, mert:

  • az autoreguláció idős hypertoniásoknál magasabb vérnyomásértékek irányába tolódik,
  • az alacsony vérnyomás kedvez a stroke progressziójának,
  • az INWEST vizsgálatban a nimodipinkezelés rontotta a betegség kimenetelét.
A sürgősségi vérnyomás-beállítás algoritmusa (www.stroke-site.org):
  • ha a diasztolés nyomás két, egymás utáni mérésnél (ötperces különbséggel) >140 Hgmm, nitroglicerin vagy nitroprusszid-nátrium (0,5–1,0 mg/ttkg/perc) adandó, nagy infarktus esetén az agyoedema veszélye megnő);
  • ha a szisztolés nyomás >220 Hgmm vagy a diasztolés érték 120–140 Hgmm, vagy a vérnyomás középértéke >130 Hgmm két egymás utáni mérésnél (20 perces különbséggel), 10 mg labetalol adandó 1–2 perc alatt. A dózis ismételhető vagy megduplázható 10–20 percenként, 300 mg összdózisig. Ezt követően a labetalol szükség szerint 6–8 óránként ismételhető (ellenjavallatok: asthma bronchiale, szívelégtelenség, súlyos arrhythmia);
  • ha a szisztolés vérnyomás 185–220 Hgmm, vagy a diasztolés érték 105–120 Hgmm között mozog, beavatkozás nem szükséges, kivéve, ha szívelégtelenség, aortadissectio vagy szívizominfarktus áll fenn.
Sublingualisan adott kalciumantagonista adása kerülendő.
Agyvérzés esetén a kezelési küszöbérték 180/105 Hgmm.
A neurológiai status a kezelés során rendszeresen ellenőrizendő, az állapotromlás észlelése érdekében.
Bár a hipotenzió küszöbértékét még nem definiálták, dehydratio esetén vagy a szokásosnál szignifikánsan alacsonyabb vérnyomásértéknél parenteralis folyadékpótlás ajánlott, vagy fennállása esetén a szívelégtelenség, a bradycardia kezelése szükséges, esetleg dopamin adása jön szóba.
C


Folyadék-elektrolit egyensúlySúlyos elektrolitzavar jóval gyakoribb agyvérzés vagy subarachnoidealis vérzés esetén, mint ischaemiás stroke-ban. Megfelelő folyadék-elektrolit egyensúly segítségével elkerülhető a plazmakoncentráció, ami befolyásolja az agyi perfúziót és a vesefunkciót.Javasolt a megfelelő volaemia fenntartása, a folyadékfelvétel-folyadékleadás egyensúlyának megfelelően, pontosan kiszámítva.C
Akut stroke-os betegnek hypotoniás oldat (0,45%-os NaCl vagy 5%-os glükóz) adása nem javasolt, mivel fokozza az agyoedema veszélyét. Glükóz adása nem javasolt, mivel a hyperglykaemia negatívan befolyásolja a neurológiai végkimenetelt.C


Glükózmetabolizmus Hyperglykaemia esetén, ha a szérumglükózszint 10 mmol/l-nél magasabb, inzulinadás szükséges.C
Hypoglykaemia esetén annak gyors korrekciója indokolt intravénás bolusban adott dextróz segítségével, együtt adva 100 mg tiaminnal, ha a beteg alultáplált vagy alkoholista.C


TesthőmérsékletA betegek 50%-ánál testhőmérséklet-emelkedés lép fel akut stroke kapcsán. A magas testhőmérséklet elősegíti a stroke progresszióját és hosszú távon rosszabb végkimenetelt eredményez. A testhőmérséklet emelkedése nagy agyi infarktus következménye lehet (akutfázis-válasz), és önmagában nem jelöl rossz végkimenetelt.A hyperthermia kezelendő. A testhőmérsékletet 37 °C fok alatt kell tartani (célszerű a paracetamolt előnyben részesíteni). C
Láz esetén javasolt esetleges infekcióforrást keresni, és megfelelő antibiotikus kezelést alkalmazni.C
Immunkompetens betegnek antibiotikum-profilaxis nem ajánlott.C


Alultápláltság stroke utánFelvételkor a betegek 8–16%-a, az első hét végére 26%-uk, a második hét végére 35%-uk válik alultáplálttá.  
NyelészavarAz akut stroke-os betegek 27–50%-ánál jelen van. Rossz prognosztikai jel. Aspiráció és pneumonia veszélyét rejti magában. Alultápláltság veszélyével jár. Dehydratio veszélye áll fenn, a plazmavolumen koncentrációjával.Minden betegnél ajánlott a nyelészavar standardizált klinikai értékelésének alkalmazása és egy egyszerű teszt elvégzése. C
Parenteralis táplálás akkor javasolt, ha az enteralis táplálás elégtelen, kivihetetlen vagy ellenjavallt.C
Percutan endoszkópos gastrostomia (PEG) akkor javasolt, ha a beteg több mint hat héten át enteralis táplálásra szorul.C


Az etetés ideje Nincs bizonyítékon alapuló ajánlás. Extrém változatosság észlelhető a klinikai gyakorlatban.

A korai táplálás előnyei:

  • nem lesz alultáplált a beteg, megőrzi a bélrendszer helyi védekezési képességeit és a szepszis ellen hat; kritikusan súlyos állapotban jobb előbb kezdeni a táplálást.
A korai táplálás hátrányai:
fennáll
  • a diéta által kiváltott thermogenesis lehetősége,
  • az aspirációs pneumonia veszélye,
  • a nasogastrialis táplálás és a PEG mellékhatásainak lehetősége.
 


AgyoedemaAz agyoedema mind a korai, mind a késői stroke progressziójában szerepet játszik. Nemcsak a tudatzavar mértékéért és a herniatióért felelős, hanem egyéb neurológiai állapotromlásért is (motoros erő, beszéd stb.).
Az akutfázis-reakciók közül több is súlyosbíthatja.
A glicerin szignifikánsan csökkenti a biztos vagy lehetséges ischaemiás stroke-os betegek halálozási rátáját az akut kezelés alatt. A glicerin nem csökkenti szignifikánsan a betegek halálozási rátáját vagy rokkantságának mértékét hosszú távon. A glicerin biztonságos szer.
A szteroid sem a halálozási rátát, sem a klinikai végkimenetelt nem befolyásolja. A két héten át adott szteroidterápia nem biztonságos.
A mannitolnak nincsen sem kedvező, sem kedvezőtlen hatása.
Az agyoedema kezelése szükséges a tudatállapot gyors romlása esetén, agyi beékelődés tünetei esetén, vagy középvonali áttolást okozó agyoedema neuroradiológiai igazolása esetén.C
Az agyoedema hosszú távú kezelése esetén ozmotikus szer használata (mannitol vagy glicerol) ajánlott.C
  

3. táblázat. A nyelészavar ágy melletti értékelése

Vizsgált tényezőkA kockázat mértéke
 nincs vagy alacsonynagy
A tudatzavar mértékea beteg éberstupor/coma
bronchusváladékozásnincsvan
súlyos dysarthrianincsvan
csökkent garatreflexnincsvan
lágyszájpadmozgásszimmetrikusaszimmetrikus
akaratlagos köhögésnormálisgyenge vagy hiányzik

4. táblázat. A nyelési funkció vizsgálata (5–10 ml vízzel, majd – ha nincs félrenyelés – 50 ml vízzel próbálva)

Vizsgálandó paraméter az itatás soránA kockázat mértéke
kisfokúnagyfokú
folyadék-visszacsorgásnincs vagy minimálisa teljes mennyiség visszacsorog
gégemozgásvannincs
köhögés nyeléskor nincs, maximum egyszerkétszer vagy többször
stridoros légzés nyeléskornincsnincs

5. táblázat. A nasogastrialis táplálás(NGT) és a percutan endoszkópos gastrostomia (PEG) mellett és ellen szóló tényezők

 Ellene szól:Mellette szól:
NGTKényelmetlenKönnyű levezetni a szondát.
 A zavart tudatú beteg kihúzza a szondátNem invazív.
  Elhanyagolható a beavatkozás mortalitása.


PEGInfekció/abscessus (3%);A legjobb alternatíva a hosszú távú enteralis táplálásra.
 Hasi szövődmény (<0,5%); 
 Pneumonia (11%); 
 30 napos mortalitás (17%); 
 A PEG-gel összefüggő mortalitás 0,9%-os.