Agyérbetegségek 2002;7(2):9-13.

GENETIKA

A protrombingén G20210A-polimorfizmusának vizsgálata fiatalkori ischaemiás stroke-os betegeknél

Genetikai epidemiológiai tanulmány

dr. Pongrácz Endre1, dr. Tordai Attila2, dr. Andrikovics Hajnalka2, dr. Szén Levente2, dr. Nagy Zoltán3
1BM Központi Kórház, Neurológiai Osztály, Budapest; 2Országos Hematológiai és Immunológiai Intézet Molekuláris Biológiai Laboratóriuma Budapest; 3Agyérbetegségek Országos Központja, Budapest

 

Az elmúlt évtizedben a cerebrovascularis halálozásban jelentős javulás következett be Magyarországon, ugyanakkor ez a javulás a 21–50 éves korcsoportban nem igazolódott. A fiatalkori agyi vascularis katasztrófa kockázati tényezői különböznek az idős és nagyon idős korban észlelhető rizikóprofiltól. A fiatal korcsoportokban többek között gyakoribb a thrombophilia. Az is kétségtelen, hogy a fiatalkori ischaemiás stroke kivizsgálása során hozzávetőleg 15–20%-ban nem tudunk biztos vagy valószínű kockázati tényezőt, kórokot igazolni. Még nagyon kevés azoknak a genetikailag meghatározott rizikófaktoroknak a száma, amelyeknek igazolták a patogenetikai szerepét. Az ischaemiás vascularis megbetegedések kóreredete multifaktoriális, gyakran egyszerre több kockázati tényező együttes hatása sejthető. Feltételezhető, hogy az ismert kockázati tényezőket részben meghatározzák, részben módosítják a különböző ismert és jelenleg vizsgált genetikai faktorok.

Egy leideni munkacsoport (1) vizsgálatai alapján 1996 óta ismeretes a protrombint kódoló gén 20210 G-A-mutációja. A 20210 pozícióban lévő allélon G-A báziscsere megy végbe, s ez emelkedett protrombinkoncentrációt eredményez. Ezt a prothromboticus állapotot mélyvénás thrombosison átesett betegekben igazolták. Megállapították, hogy a II faktor G20210A-variánsa önálló rizikófaktor. Nem bizonyított egyértelműen, hogy ez a mutáció önálló rizikófaktor lenne artériás thrombosisban, így ischaemiás stroke-ban.

A mutáció prevalenciája egészségeseknél Európában átlagosan 1,0% (2), északon ettől alacsonyabb, dél felé haladva a gyakoriság egyre magasabb. Az egészségesek körében végzett első hazai, kelet-magyarországi vizsgálatokban (3) a II. faktor-variáns előfordulását 1,4%-nak találták, míg thrombophiliás betegeknél a fenti variáns előfordulását illetően 3,9%-os prevalenciát (OR: 2,7) írtak le (3).

Hazai körülmények között, a magas vascularis morbiditás miatt, indokoltnak látszott megvizsgálni, hogy elsősorban a fiatal, 50 év alatti stroke-betegeknél milyen százalékban van jelen a G20210A-polimorfizmus. Ezért vizsgáltuk meg az adott korcsoportban, három neurológiai osztály 50 év alatti, ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeinél az említett mutációt; az adatokat kontrollszemélyek vizsgálati adataival hasonlítottuk össze. Elemeztük továbbá a protrombingén-polimorfizmus gyakoriságát fokozott és alacsony rizikójú csoportban. Ugyanebben a beteg- és kontrollcsoportban meghatároztuk a thrombocyta GP IIb/IIIa sejtfelszíni receptor 33Leu-Pro-, az V. faktor- (Leiden-mutáció), a metiltetrahidrofolát-reduktáz-polimorfizmust, valamint a fibrinogéngén 455G/A-polimorfizmusát is, és feltüntettük a fenti polimorfizmusok együttes előfordulását a II. faktorral.

 

Betegek

Stroke-csoport

A vizsgálatba beválasztott betegeket a BM Kórház Neurológiai Osztályán (Budapesten), a kecskeméti kórház organikus idegosztályán és az Agyérbetegségek Országos Központjában kezelték. A vizsgálatba véletlenszerű besorolással került be összesen 101 beteg, a CT és/vagy MRI, carotis color duplex scan és transcranialis Doppler-vizsgálatokkal kivizsgált ischaemiás stroke-betegek közül. Az 58 férfi átlagéletkora 41,7 év volt, a 43 nőbeteg esetén pedig 39,1 év.

Subarachnoidealis vérzés, intracerebralis vérzés, sinus thrombosis diagnosztizálása esetén a betegek nem kerültek a vizsgálatba. Nem vontuk be azokat sem, akiknél vérzéses transzformációt észleltünk. Kizártuk a vizsgálatból az antitrombin III-, protein C- és protein S-deficientiában szenvedőket is.

Kérdőív alkalmazásával rögzítettük a hagyományos rizikófaktorok családi előfordulását (stroke, hypertonia, diabetes mellitus, myocardialis infarktus, alsó végtagi obliteratív verőérbetegség, migrén).

A kérdőív másik részében a betegek saját kockázati tényezőire vonatkozóan vettünk fel adatokat (hypertonia, diabetes mellitus, dohányzás, alkoholfogyasztás, migrén, hyperlipidaemia, cardialis betegség).

Kontrollcsoport

A kontrollcsoportot alkotó személyeket két csoportból választottuk. Az Országos Hematológiai és Immunológiai Intézetből, valamint a szegedi Vérellátó Központból 173 egyén képezte azt az adatbázist, akik vagy még nem, vagy egy alkalommal adtak vért, továbbá 103 újszülött random módon gyűjtött, normális szülést követően levett köldökzsinórvéréből végeztünk DNS-preparálást és -meghatározást. A kontrollcsoport összesen 273 vérmintából állt.

 

Módszerek

Genetikai vizsgálatok

A genetikai defektus kimutatására polimeráz láncreakciót (polymerase chain reaction, PCR) és restrikciós emésztést alkalmaztunk (1. ábra). A DNS-amplifikáció során használt primer egy bázisban eltért az egészséges szekvenciától, így a vizsgálandó DNS-ben a 20210 G-A bázisszubsztitúció jelenléte esetén a PCR terméke egy 345 bázispár (bp) hosszúságú fragment. Az amplifikáció generálta restrikciós hely (AGRS) módszerének elve: az egyik primer egy bázispárnyi eltérése a 3’ véghez közel a mutáns allél jelenléte esetén egy új Hind III hasítási helyet hoz létre a keletkezett PCR-termékben (2. ábra). A fehérje jellemzője: az aminosavsorrend nem változik, ugyanakkor a pontmutáció jelenléte a plazma magasabb protrombinkoncentrációjával jár.

1. ábra. A protrombingén G20210A-polimorfizmusa kimutatásának elmélete. Az FII-gén 3’-nem kódoló régiója, kromoszómarégió: 11p11–q12

A protrombingén G20210A-polimorfizmusa kimutatásának elmélete. Az FII-gén 3’-nem kódoló régiója, kromoszómarégió: 11p11–q12

2. ábra. A protrombin-G20210A-allél kimutatása. A PCR-termék Hind III emésztésének agaróz-elektroforézises képe. A képen bal oldalon látható a 345 bp és 322 bp-t tartalmazó kettős csík, amely a G20210A heterozigóta állapotot jelzi; a többi egyszeres csík normál G20210G homozigóta.

A protrombin-G20210A-allél kimutatása. A PCR-termék Hind III emésztésének agaróz-elektroforézises képe. A képen bal oldalon látható a 345 bp és 322 bp-t tartalmazó kettős csík, amely a G20210A heterozigóta állapotot jelzi; a többi egyszeres csík normál G20210G homozigóta

A DNS-izolálást 300 µl alvadásgátolt teljes vérből, Wizard™ Genomic DNA Purification Kit segítségével (Promega) végeztük, a gyártó utasítása szerint.

Az allélfrekvenciát a következő módon számítottuk ki:

p=m/2n,

ahol p: allélfrekvencia, 2n: a vizsgált egyének kromoszómaszáma, m: a mutáns allélok száma. Standard error= (p(1-p)/2n), 95%-os konfidenciaintervallum ± (=2SE) mellett.

 

Eredmények

A kontrollcsoportban (n=273) az allélfrekvencia 0,9± 1,10% volt (hét heterozigótát találtunk; homozigóta, patológiás forma nem fordult elő). A stroke-betegek csoportjában (n=101) az allélfrekvencia 4,0±2,7% volt (nyolc heterozigótát találtunk; homozigótát, patológiás formát nem észleltünk). Megállapítható, hogy fiatalkori stroke esetén a betegekben az allélfrekvencia szignifikánsan magasabb (OR: 4,88, 95%-os KI: 1,26–18,82, p=0,02).

Az ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek között a családi anamnézisben előforduló hagyományos rizikófaktorok adatait vizsgálva nem észleltünk különbséget a variánst hordozók és nem hordozók között.

A betegeket hagyományos rizikófaktoraik előfordulása alapján két csoportra osztottuk: az alacsony kockázatú csoportba azok a betegek kerültek, akiknél 0 vagy egy hagyományos rizikófaktort tártunk fel (n=35), míg a másik csoportba azok, akiknél két vagy több rizikófaktort mutattunk ki (n=66).

Közel kétszer annyi a fokozott rizikójú fiatal stroke-beteg, mint az alacsony kockázatú (1. táblázat). Ezzel szemben a II. faktor-variáns az alacsony kockázatú csoportban gyakrabban fordult elő. A különbség statisztikailag nem szignifikáns.

1. táblázat. A protrombingén G20210A-polimorfizmusának előfordulása alacsony és fokozott kockázatú stroke-betegekben

Stroke-betegekHeterozigóta-betegekAllélfrekvencia
Összes (n=101)8 (7,92%)4,0%
Alacsony kockázatú (n=35)4 (11,4%)5,7%
Fokozott kockázatú (n=66 )4 (6,6%)3,0%

A II. faktor-mutáció gyakorisága a rizikófaktor-halmozódás szempontjából sajátságos eloszlást mutatott. Míg a II. faktor-negatív esetekben a klasszikus rizikószám harangszerű eloszlást mutatott, és két rizikófaktor bizonyult a leggyakoribbnak, addig a II. faktor-pozitív esetek gyakrabban fordultak elő az alacsony kockázatú, 0 vagy egy rizikójú betegek között (3. ábra).

3. ábra. A protrombingén G20210A-polimorfizmusa és a hagyományos rizikófaktorok kapcsolata

A protrombingén G20210A-polimorfizmusa és a hagyományos rizikófaktorok kapcsolata

Megvizsgáltuk, hogy a II. faktor-polimorfizmus egyéb polimorfizmusokkal társulva hogyan befolyásolja a betegek prothromboticus rizikóállapotát (2. táblázat). A thrombocyta GP IIb/IIIa Leu-Pro-polimorfizmus és a II. faktor együttes előfordulása marginálisan szignifikáns rizikófokozódást mutat a kontrollcsoporthoz képest, magas OR-értékkel. A többi, vascularis szempontból fontos polimorfizmus, amennyiben a II. faktorral együttesen fordul elő, az OR-értékeket jelentősen megemeli 4,6 és 6,2 közötti értékre. A fenti vizsgálat azt igazolja, hogy az egyenként mérsékelten magas OR-fokozódás egy betegben összeadódhat, és az egyenként gyenge genetikus rizikófaktorok már jelentős rizikófokozódást eredményezhetnek. Ez képezi a fiatalkori, etiológiailag nem tisztázott stroke-betegek vascularis genetikai vizsgálatai elvégzésének alapját és szükségességét.

2. táblázat. A protrombingén G20210A-polimorfizmusa, valamint egyéb polimorfizmusok együttes előfordulása 50 év alatti stroke-betegeknél

 F-II+GPIIb/IIIaF-II+F-VF-II+MTHFRF-II+FIB
Kontroll
Prevalencia (%)0,601,20
Stroke
Prevalencia (%)3,91,05,13,0
OR7,05,14,66,2
KI (95%-os)0,8–63,70,2–12,50,9–24,20,3–121
P-érték0,06*0,370,100,24
*: marginálisan szignifikáns
GP IIb/IIIa: thrombocyta Leu-Pro-polimorfizmus
F-V: Leiden-mutáció
MTHFR: metiltetrahidrofolát-reduktáz-polimorfizmus
F-II: a II. faktor polimorfizmusa
FIB: a fibrinogén génjének 455G/A-polimorfizmusa

 

Megbeszélés

Saját vizsgálataink adatai jó egyezést mutattak Balogh és munkatársai (3) eredményeivel. Ezek szerint viszonylag egyenletes mutáns eloszlás tételezhető fel az ország különböző területein (allélfrekvencia 1,4% keleten és 0,9% a saját vizsgálatunkban).

A fiatal stroke-betegeknél az eddigi vizsgálatok adatai jelentős különbségeket tártak fel. De Stefano (4) elemzésében 72, fiatal ischaemiás stroke-betegnél, akiknél hagyományos rizikófaktort (diabetes mellitus, hypertonia, hyperlipidaemia) nem találtak, a heterozigóta-prevalencia 9,7%-nak bizonyult, míg a homozigóták gyakorisága 2,7%-nak mutatkozott. A II. faktor-allélfrekvencia szignifikánsan magasabb volt a betegeknél, a kontrollcsoporttal szemben (p=0,0001, OR: 5,1; 95%-os KI: 1,6–16,3).

Gyermekkorban kialakuló ischaemiás stroke-ban vizsgálták a II. faktor-variáns szerepét, egyéb polimorfizmussal együtt (V. faktor Leiden-mutáció, metiltetrahidrofolát-reduktáz-polimorfizmus C677T) (5). Donor kontrollcsoporttal szemben 50 gyermek vérmintáit analizálták. A stroke-csoportban nem fordulhatott elő AT-III-, protein C- és protein S-hiány. Nem találtak szignifikáns különbséget a két csoport között (OR: 1,2; 95%-os KI: 0,1–10,7).

Egy ausztriai vizsgálatban 33 csecsemő vérmintáiban a Leiden-mutációt és a II. faktor-variánst vizsgálták (6). Az előbbi mutációt szignifikánsan magasabbnak találták a csecsemőkori vascularis eredetű agykárosodottak körében, mint a kontrollcsoportban (18% versus 4,6%, Fisher-féle egzakt teszt, p=0,01). A II. faktor-variáns előfordulása betegekben 3,85% volt az 1%-os kontrollal szemben, de ez a különbség nem szignifikáns (Fisher-teszt, p=0,38). 45 év alatti nőknél vizsgálták a Leiden-mutáció és a II. faktor-variáns előfordulását és összefüggését a stroke rizikójával (7). 106 fiatal stroke-beteg adatait hasonlították össze 391 egészséges személy adataival. Sem a Leiden-mutáció előfordulásában (OR: 1,2), sem a II. faktor-mutáns esetében (OR: 1,48) nem tudtak szignifikáns különbséget kimutatni. Ennek alapján nem javasolnak rutinszerű szűrést.

Alvarez és munkatársai 64, mélyvénás thrombosisban szenvedő és tíz, cerebralis thrombosisos betegnél vizsgálta az V. faktor Leiden- és a II. faktor-pontmutáció előfordulását, az előbbit szignifikánsan magasabbnak találták a kontrollcsoporttal szemben, utóbbi esetén nem észleltek különbséget (8).

Reprezentatív, prospektív amerikai vizsgálatban 833, kezdetben egészséges férfinél, akiknél időközben myocardialis infarktus, stroke vagy mélyvénás thrombosis alakult ki, megvizsgálták a II. faktorban a pontmutációt (9). Kontrollként azt az 1774 személyt vizsgálták, akiknél a tízéves követés során nem alakult ki thrombosis. A II. faktorban nem észleltek szignifikáns RR-emelkedést (RR: relativ risk) sem a myocardialis infarktusos betegek, sem a stroke-betegek csoportjában (p=0,8, RR: 1,1), csupán a mélyvénás thrombosisban szenvedőknél mutatkozott szignifikáns emelkedés (p=0,08, RR: 1,7). Cerebralis vénás thrombosisban szenvedő 45 beteg és 354 egészséges kontrollszemély összehasonlításánál 8,9% versus 2,3%-nak találták a II. faktor-mutáció prevalenciáját (p=0,01, OR: 5,7). Ugyancsak Reuner és munkatársai vizsgálták 131, akut ischaemiás stroke-ban szenvedő vagy TIA miatt kezelt beteg adatait, kontrollszemélyekkel összehasonlítva (10). Itt az OR 2,3% volt, 95%-os megbízhatósági intervallum mellett.

Biousse és munkatársai 35, cerebralis vénás thrombosis miatt kezelt betegüknél a II. faktor-variáns előfordulását 5,7%-osnak találták (11). Nemzetközi irodalmi adatok szerint az egészséges populációban ennek előfordulása 1–4%. A jelentős különbség miatt agyi vénás thrombosisban fontosnak tartják a II. faktor-mutáció szűrését.

Arkel egy 22 éves betegről számolt be, akinél protein C-„hiányt”, valamint egyidejűleg a II. faktornál heterozigóta mutációt bizonyítottak (12). Felvetik a kérdést, vajon a fenti állapot együttes előfordulása esetén az ischaemiás stroke-os beteget tartósan kell-e antikoaguláns terápiában részesíteni (az antifoszfolipid-szindrómához hasonlóan)?

Tosetto és munkatársai a VITA tanulmányban (Vicenza Thrombophylia and Atherosclerosis) 116, thrombophiliás beteget és 232 egészséges személyt vizsgáltak (13). A betegcsoportban a II. faktor-variáns prevalenciája 4,3% volt, a kontrolloknál 3,4% (OR 1,26, 95%-os megbízhatósági intervallum: 0,4–3,9), a különbség tehát nem szignifikáns. Ugyanakkor a 45 évnél fiatalabbaknál, rekurráló thrombosis esetén és idiopathiás kórképeknél az OR már 2,8-re emelkedett; a pozitív családi anamnézisű betegeknél az OR-t 7,6-nek találták. Vizsgálataik alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a II. faktor-variáns csak szelektált esetekben számít rizikófaktornak, nem érdemes minden vénás thrombosisos beteget szűrni erre a polimorfizmusra.

De Stefano és munkatársai 121 egészséges, thrombosistól mentes kontrollszemélyről és 111, mélyvénás thrombosis miatt kezelt betegről közölnek adatokat (14). Thrombophiliás állapotot 25,2%-ban találtak (AT-III-, protein S-, protein C-hiány, V. Leiden faktor-mutáció és II. faktor-mutáció). Hyperhomocysteinaemiát 14,4%-ban találtak, a kontrollcsoport 3,3%-ával szemben (OR: 3,7). Megfigyeltek együttes rizikó-előfordulásokat is: hyperhomocysteinaemia és Leiden-mutáció együttes előfordulása a kockázatot harmincszorosra emeli, a hyperhomocysteinaemia és a II. faktor pedig együttesen ötvenszeresre. Szinergizmust feltételeznek a hyperhomocysteinaemia és egyéb thrombophiliás tényezők között is. Mivel a pozitív esetek száma viszonylag alacsony, ezért további, nagy betegszámú vizsgálatokat javasolnak a kombinált defektusok kimutatására.

Van Goor és munkatársai Hollandiából 45, ischaemiás stroke-ban szenvedő, 45 évesnél fiatalabb beteget vizsgáltak: a kontrollokkal szemben az OR-t 4,31-nak találták (15). Szén és munkatársai egy thrombophiliás család két tagjánál mutatták ki a II. faktor heterozigóta állapotát (16). A családban halmozottan fordult elő mélyvénás thrombosis és pulmonalis embolia. A pontmutáció egy újabb, thrombosishajlamot mutató minor abnormalitás, amely más defektusokkal együtt okoz súlyos, öröklött thrombophiliát.

A 3. táblázat összefoglalóan mutatja a II. faktor-prevalencia adatait különböző szerzők munkáiban (3, 4, 7, 10, 13, 17).

3. táblázat. Összefoglaló táblázat különböző szerzőktől a II. faktor prevalenciájáról, egészségeseknél és betegek körében

SzerzőKontrollprevalenciaA betegség típusaBetegprevalenciaORp-érték
Tosetto (13) 3,4%VTE4,30%1,26ns
Helley (17)1,40%VTE3,00%1,82ns
Reuner (10)2,30%CVT8,90%5,710,01
  Ischaemiás stroke2,30%1ns
Longstreth (7)1,61%Ischaemiás stroke, nők1,92%1,48ns
De Stefano (4)2,52%Ischaemiás stroke, 50 év alatt7,61%5,1ns
Balogh (3)1,41%VTE3,91%2,7ns
Saját0,90%Ischaemiás stroke, 50 év alatt4,00%4,880,02
Vénás thromboembolia esetén a szerzők egységesen rizikóemelkedést találtak, de az eredmények nem szignifikánsak. Cerebralis sinusthrombosisban szignifikáns rizikófokozódást észleltek. Ischaemiás eredetű stroke-ban szenvedő betegeknél, más külföldi szerzőkkel együtt magunk is jelentős kockázatfokozódást tudtunk kimutatni, amely az 50 év alatti betegeknél szignifikáns.
VTE : vénás thromboembolia
CVT : cerebralis vénás thrombosis
ns: nem szignifikáns

Vizsgálataink alapján a hazai kontrollcsoportban a G20210A-variáns prevalenciája 0,9%, ez megegyezik az európai átlaggal. Az ischaemiás stroke fiatalkori előfordulása esetén a fenti pontmutáció szignifikánsan magasabbnak bizonyult, ami magasabb protrombinkoncentrációval jár és ez prothromboticus állapotot jelent. A rizikófaktorok halmozódása és a II. faktor pontmutációja előfordulásának összefüggése indokolja, hogy azoknál, akiknek nincsen vagy egy rizikófaktora van, elvégezzék a genetikai vizsgálatot. Több vascularis genetikai rizikófaktor közül a II. faktor- és a thrombocyta GPIIb/IIIa-polimorfizmus együttes előfordulása a kockázatot tovább emelheti.

Nagy esetszámú, populációs és követéses vizsgálat adhat csak választ arra, mi a szerepe a genetikai rizikótényezőknek, ezek mennyiben modulálják az ismert rizikóprofilt.

 

Irodalom

  1. Poort SR, Rosendal FR, Reistma PH, Bertina RM. A common genetic variation in the 3,-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and increase in venous thrombosis. Blood 1996;88:3698-703.
  2. Rosendaal FR, Doggen CJM, Zivelin A, Arruda VR, Aiach M, Siscovick DS et al. Geographic distribution of the 20210 G to A prothrombin variant. Thromb Haemost 1998;79:706-8.
  3. Balogh I, Póka R, Pfiegler Gy, Dékány M, Boda Z, Muszbek L. High prevalence of factor V Leiden mutation and 20210A prothrombin variant in Hungary. Thromb Haemost 1999;81:660-1.
  4. De Stefano V, Chiusolo P, Paciaroni K, Casorelli I, Rossi E, Molinari M et al. Prothrombin G20210A mutant genotype is a risk factor for cerebrovascular ischemic disease in young patients. Blood 1998;15.91(10):3562-5.
  5. McColl, Chlamers EA, Thomas A, Sproul A, Healey C, Rafferty I et al. Factor V Leiden, prothrombin 20210G-A and the MTHFR C677T mutations in childhood stroke Thromb Haemost 1999;81(5):690-4.
  6. Zenz W, Bodo Z, Plotho J, Streif W, Male C, Bernert Get al. Factor V Leiden and prothrombin gene G 20210 A variant in children with ischemic stroke. Thromb Haemost 1998;80(5):763-6.
  7. Longstreth WT Jr, Rossendal FR, Siscovick DS, Vos HL, Schwarz SM, Psaty BM, et al. Risk of stroke in young women and two prothrombotic mutations: factor V Leiden and prothrombin gene variant (G20210A). Stroke 1998;29(3):577-80.
  8. Alvarez A, Barroso A, Robledo M, Arranz E, Outeirino J, Benitez J. Prevalence of factor V Leiden and the G20210A mutation of the prothrombin gene in a random group of patients with thrombotic episodes. Sangre (Barc)1999;(1):7-12.
  9. Ridker PM, Hennekens CH, Miletich JP. G20210A mutation in prothrombin gene and risk of myocardial infarction, stroke and venous thrombosis in a large cohort of US men. Circulation 1999;2.99(8):999-1004.
  10. Reuner KH, Ruf A, Grau A, Rickmann H, Stolz E, Juttler E et al. Prothrombin gene G20210A transition is a risk factor for cerebral venous thrombosis. Stroke 1998;29(9):1765-9.
  11. Biousse V, Conrad J, Brouzes C, Horellou MH, Ameri A, Bousser MG. Frequency of the 20210 G-A mutation in the 3-untranslated region of the prothrombin gene in 35 cases of cerebral venous thrombosis. Stroke 1998; 29:1398-400.
  12. Arkel YS, Ku DH, Gibson D, Lam X. Ischemic stroke in a young patient with protein C deficiency and prothrombin gene mutation G20210A. Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9(8):757-760.
  13. Tosetto A, Missiaglia E, Frezzato M, Rodeghiero F. The VITA project: prothrombin G20210a putation and venous thromboembolism in the general population. Thromb Hemost 1999;82:1395-8.
  14. De Stefano V, Zappacosta B, Persichilli S, Rossi E, Casorelli I, Paciaroni K, et al. Prevalence of mild hyperhomocysteinemia and association with thrombophilic genotypes (factor V Leiden and prothrombin G20210A) in Italian patients with venous thromboembolic disease. Br J Haemathol 1999;106(2):564-8.
  15. Van Goor MPJ, Gomez E, Dippel DWJ, Leebeck FWG. 20210A prothrombin gene variant and prothrombin activity in young patients with TIA or ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl1):21.
  16. Szén L, Kremmer T, Horányi M, Sas G. A prothrombinképzés örökletes variánsa (F II 20210 A): a thrombosishajlam egyik lehetséges oka. LAM 1997;7(7-8):500-3.
  17. Helley D, Chafa O, Yaker N, Reghis A, Fischer A. Prevalence of the prothrombin gene 20210A mutation in thrombophilic and healthy algerian subjects. Thromb Haemost 1999;82:1554-5.