Agyérbetegségek 2002;7(1):2-8.

FUNKCIONÁLIS KÉPALKOTÁS DEMENTIÁBAN

Funkcionális képalkotó vizsgálatok dementiában. II. rész

dr. Borbély Katalin
Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet

A cikk első része az Agyérbetegségek 2001. évi 7. évfolyam 1. számában jelent meg.

 

Down-kór

Down-szindrómás idősebb betegeknél a kimutatott agyi hisztológiai és biokémiai elváltozások anatómiailag és kvantitatíve hasonlóságot mutattak az Alzheimer-kóros betegeknél talált elváltozásokkal (1–5). Down-kóros betegekben a corticalis és subcorticalis régiók zömében szignifikánsan alacsonyabb noradrenalin-, 5-HT- és kolin-acetil-transzferáz-szintet mértek (6).

Idős, dementiával társult Down-kóros betegeknél átlagosan 28%-kal alacsonyabb hemisphaerialis glükózmetabolizmust mértek, mint 13 fiatal, nem demens Down-szindrómás betegnél (7). Az idős, demens Down-kóros betegeknél kifejezett parietalis és temporalis corticalis hipometabolizmust találtak, ellentétben a fiatal, nem demens Down-kóros egyénekkel. A hipometabolikus elváltozás hasonlított az Alzheimer-kóros betegeknél észlelt mintázathoz. Az eredményt úgy interpretálták, mint Alzheimer-típusú dementia társulását mentális retardációval kísért Down-szindrómához.

 

Lewy-test-megbetegedés

A Lewy-test-megbetegedés vagy -dementia (Lewy-body disease) többnyire a 70 évesnél idősebb egyéneknél jelentkezik, a dementiák mintegy 20%-át teszi ki (8). Ezek az adatok olyan betegek post mortem vizsgálati eredményeiből származnak, akiket életük során súlyos fokú dementia-szindrómával kezeltek. A klinikai tünetegyüttes a Lewy-testek cortexen belüli és agytörzsben található eloszlásának felel meg. A Lewy-testek eosinophil intracelluláris zárványok, Parkinson-szindrómás betegekben általában a basalis ganglionokban és a substantia nigrában találhatók. A Lewy-test-betegségben szenvedő betegek cortexében és a subcorticalis struktúrákban található Lewy-testek hasonlóak, de kisebbek, immunocitokémiai vizsgálatokkal kimutathatók (9). A klinikumban rövid távú memóriakárosodás, depresszió, hallucinációk (elsősorban vizuális), pszichózis, extrapyramidalis tünetek lépnek fel (ez utóbbiak kevésbé kifejezettek, mint Parkinson-kórban). A Lewy-test-betegségben szenvedők rosszul tolerálják az antipszichotikumokat – súlyos fokú extrapyramidalis tünetek léphetnek fel.

Ezzel a betegséggel kapcsolatban szegényes a radionuklid-vizsgálatokkal foglalkozó irodalom. A Lewy-test-betegségben szenvedők agyi perfúziós elváltozásai nem specifikusak, hasonlíthatnak az Alzheimer-betegeknél található mintázathoz. A dopaminhipotézis miatt végzett dopaminreceptor-vizsgálatok (123I-iodobenzamid SPECT) a D2-dopaminreceptorok csökkenését mutatták a striatumban, a nucleus caudatus/putamen arány inverziójával (10), ami a putamenreceptorok felülszabályozására, upregulációjára utalhat. A striatum neurodegeneratív elváltozásainak kimutatásában további segítséget nyújthatnak majd a preszinaptikus dopaminerg ligandok (például: 123I-b-CIT, 123I-FP-CIT) (11).

 

Frontálislebeny-dementiák, frontotemporalis dementiák

Ide tartoznak a Pick-kór és a frontális lebeny egyéb, nem Alzheimer-típusú degenerációi. A dementiák mintegy 13–16%-át teszik ki (12). Az esetek körülbelül 20%-a megfelel a Pick-kór neuropatológiai kritériumainak, a fennmaradó 80%-ot úgynevezett nem Alzheimer-típusú frontálislebeny-dementiák teszik ki.

A temporalis elnevezés abból ered, hogy néhány szerző a betegség későbbi stádiumában a temporalis régió érintettségét észlelte. A frontálislebeny-dementiák két fő típusa klinikailag megkülönböztethetetlen: mindkét típusában klinikailag markáns személyiségváltozás jelentkezik, amely gyakran – általában legalább két évvel – megelőzi a kognitív hanyatlás jeleit. A frontális lebeny atrophiája általában egészen a betegség késői stádiumáig nem látható a CT- vagy MR-felvételeken. Mind a PET, mind a SPECT karakterisztikus: kétoldali, csaknem szimmetrikus csökkenést mutat a frontális lebenyek regionális vérátáramlásában, perfúziójában, oxigén- és glükózmetabolizmusában (13). A betegség korai stádiumában többnyire valamelyik oldali temporalis lebeny is érintett, a későbbiekben mindkét temporalis lebenyben mutatkozik perfúziócsökkenés. Ezek az elváltozások a frontálislebeny-dementia és az Alzheimer-kór elkülönítésénél hasznosíthatók (14).

Pick-megbetegedés

A Pick-kór klinikailag nehezen különíthető el az Alzheimer-kórtól, mivel mindkét betegségben károsodik a rövid távú visszaemlékezés és személyiségváltozás lép fel. A Pick-megbetegedést hisztológiailag tömegesen duzzadt neuronok és klasszikus Pick-testeket tartalmazó idegsejtek jellemzik (15). Ezek az elváltozások a cerebralis cortexben, a basalis ganglionokban és a thalamusokban találhatók. Pick-kórban körülírt atrophia lép fel, amely általában a frontális, olykor a temporalis régiókat is érinti.

Pick-kórban generalizált corticalis hipoperfúzió és hipometabolizmus látható (14–16). Ellentétben az Alzheimer-kórban észlelhető elváltozásokkal, itt elsősorban a prefrontális régiók érintettek, mintsem a parietalis posterior és temporalis régiók. Két Pick-kóros beteg vizsgálata során mind a frontális, mind az elülső temporalis cortexben fokális corticalis muszkarin-acetil-kolin receptorkötés-csökkenést találtak (17).

Fokális corticalis degeneráció

A fokális corticalis degenerációt lassan progrediáló dysphasia, dyspraxia, agnózia és corticalis vakság jellemzi. Bár a fokális degeneráció a cerebralis cortex sokféle területét érintheti, leggyakrabban a bal temporalis régió involvált. A patológia nem egységes; fokális Alzheimer-kórról, Pick-megbetegedésről és spongiform elváltozásokról számoltak be.

Fokális corticalis degenerációban szenvedő betegek csoportjában – dysphasia klinikumával – egy betegnél a jobb hemisphaeriumban diszkrét hipometabolizmust mértek a bal hemisphaerium kifejezett hipometabolizmusa mellett (18); hasonló esetet jobb hemisphaerialis túlsúlyú érintettséggel is leírtak (19).

 

Subcorticalis dementiák

Ez a csoport tartalmazza a Parkinson-, Huntington- és Wilson-kórt, a progresszív supranuclearis bénulást, a spinocerebellaris degenerációt, az idiopathiás basalisganglionkalcifikációt, a striatonigralis degenerációt (corticobasalis degeneráció) és a thalamusdementiát.

Huntington-kór

A Huntington-kór a subcorticalis dementia egyik jellegzetes képviselője. Klinikailag kognitív deficit észlelhető, a figyelem, számolás, verbális folyamatosság, kognitív gyorsaság, visszaemlékezési folyamat, összpontosító képesség érintettségével (20). Az intellektuális hanyatlás megelőzheti a chorea tüneteit (21). A chorea klinikai jelei mellett a nucleus caudatusokban és a putamenben markánsan csökken a perfúzió, az oxigén- és glükózmetabolizmus (22–30). A nucleus caudatusok hipometabolizmusa megelőzheti a chorea klinikai megjelenését, a betegségnek már egészen korai szakaszában regisztrálható (21, 24, 29). A metabolizmus nemcsak a striatumban csökken, hanem a különböző corticalis régiókban is (31). A dementia mértéke párhuzamos a frontális, temporalis és parietalis régiók glükózmetabolizmusának csökkenésével (1. ábra). A vizsgálati eredmények megkérdőjelezik, hogy Huntington-kórban a dementia tisztán subcorticalis eredetű-e.

1. ábra. 18F-FDG-PET, transversalis metszet. Huntington-kór. A nucl. caudatus kétoldali, súlyos fokú hipometabolizmusa mellett bifrontális hipometabolizmus.

18F-FDG-PET, transversalis metszet. Huntington-kór. A nucl. caudatus kétoldali, súlyos fokú hipometabolizmusa mellett bifrontális hipometabolizmus

Parkinson-kór

Bár a dementiát korábban nem sorolták a Parkinson-kór klinikai tünetei közé, ma már széleskörűen elfogadott, hogy igen gyakran jelentkezik kognitív deficit (32–34). A dementálódott Parkinson-kóros betegekben, az Alzheimer-kóros betegekhez hasonlóan, temporoparietalis hipometabolizmus regisztrálható (27, 35). Parkinson-kór korai stádiumában a kognitív funkciók megtartottsága esetén ilyen elváltozások nem tapasztalhatók (36) (2. ábra), számos esetben a betegség előrehaladottabb szakaszában a dementálódási tünetek kialakulása előtt már mérhető temporoparietalis corticalis hipometabolizmus (37).

2. ábra. 18F-FDG-PET, transversalis metszet. Parkinson-szindróma korai stádiuma, Hoen&Yahr I, jobb oldali túlsúlyú tünetek, klinikailag dementiára utaló jelek még nincsenek. A bal oldali nucl. lenticularis hipermetabolizmusa, diszkrét jobb oldali túlsúlyú bitemporalis hipometabolizmus

18F-FDG-PET, transversalis metszet. Parkinson-szindróma korai stádiuma, Hoen&Yahr I, jobb oldali túlsúlyú tünetek, klinikailag dementiára utaló jelek még nincsenek. A bal oldali nucl. lenticularis hipermetabolizmusa, diszkrét jobb oldali túlsúlyú bitemporalis hipometabolizmus

Wilson-kór

Wilson-kórban kiterjedt rézfelhalmozódás található a cerebralis szürkeállományban, de elsősorban a nucleus lenticularisok érintettek. Súlyosan csökken a lenticularis glükózmetabolizmus, de csökken a corticalis szürke- és centrális fehérállomány metabolizmusa is, amely legkifejezettebb a frontális régiókban; a thalamicus funkciók megtartottak (38). Néhány betegnél, a kognitív érintettség jelenlétének ellenére, a corticalis glükózmetabolizmust viszonylag megtartottnak találták (39).

Progresszív supranuclearis bénulás

Progresszív supranuclearis bénulásban tekintési bénulás, a nyak extenzoros rigiditása, az arc spasticitasa és neuropszichológiai károsodás lép fel (40). A neuropatológiai vizsgálatok során több agytörzsi struktúrában kifejezett idegsejtpusztulás található, elsősorban a subthalamicus magokban, a globus pallidusban, a substantia nigrában, a periaquaeductalis szürkeállományban, a colliculus superiorban, a locus coeruleusban, valamint a dentatus-, pontin- és raphe magokban. Kezdetben a cerebralis cortex érintetlen. Csökkent glükózmetabolizmus mérhető a frontális cortexben, különösen a frontális superior régiókban (41). A betegek nagy részénél a frontális hipometabolizmus mellett kifejezett hipometabolizmus mérhető a motoros és premotoros areákban is. A paralimbicus régiók kevésbé érintettek. A PET- és SPECT-mintázatok azonosak, a regisztrált eltérések többnyire összefüggnek a betegség későbbi stádiumában észlelhető agyi atrophia MR-jeleivel.

Receptorvizsgálatok subcorticalis dementiákban

Annak ellenére, hogy corticalis elváltozások is tapasztalhatók, a legfontosabb radionuklid-képalkotó jellegzetességek a neurotranszmitter-vizsgálatok során láthatók [18F-DOPA- (preszinaptikus D2-dopaminreceptor-) PET-tel, 123I-IBZM- (posztszinaptikus D2-dopaminreceptor-), 123I-b-CIT- és 123I-FP-CIT- (dopamintranszporter-rendszer-) SPECT-tel]. Mindezek a vizsgálatok igen értékesek a különböző Parkinson-szindrómák elkülönítésénél. Mind a 18F-DOPA-, mind a 123I-b-CIT- és 123I-FP-CIT-tracerek jól használhatók a Parkinson-kór korai diagnosztikájában. 18F-DOPA-val kvantitatíve mérhető a preszinaptikus neuronalis aktivitás, az implantátumok életképessége. Parkinson-kóros betegeknél SPECT-vérátáramlás-vizsgálatokkal követhetők az „on” és „off” periódusok, a terápiás hatékonyság (42, 43). Huntington- és Wilson-kórban a legjellegzetesebb SPECT-elváltozások a perfúziócsökkenés és a 123I-IBZM-tracer felvételének csökkenése a basalis ganglionokban, különösen a nucleus caudatusokban; ez Huntington-kórban atrophiás elváltozásokkal magyarázható, Wilson-kórban pedig a rézdepozíció következménye. Multiszisztémás atrophia esetén szignifikánsan csökkent posztszinaptikus striatalis 123I-IBZM-D2-dopaminreceptor-kötés regisztrálható, ellentétben az L-dopa-terápiára jól reagáló Parkinson-kóros betegekkel (44).

 

Normálnyomású hydrocephalus

A normálnyomású hydrocephalus a dementia fontos és potenciálisan kezelhető oka. A megbetegedés diagnózisának felállítása nehéz, mivel sem a klinikai, sem a radiográfiai kritériumok nem adnak biztos támpontot. Irodalmi adatok szerint a normálnyomású hydrocephalus diagnózisát többnyire retrospektíve bizonyítják, miután söntbeültetést végeztek. Elkeserítő a söntbeültetés mind a mai napig csekély mértékű sikeressége (a különböző klinikai anyagokban eredményessége 24–60% közötti) (45–49). Ugyancsak problémát jelent a normálnyomású hydrocephalusos betegek megkülönböztetése az Alzheimer-kóros betegektől. Normál kontrollcsoporttal összehasonlítva, a normálnyomású hydrocephalusos betegeknél csökkent globális corticalis véráramlást és oxigénfelhasználást írtak le; a SPECT-vizsgálatok kifejezett periventricularis fehérállományi perfúziózavar mellett mutathatnak frontális, részben temporalis corticalis perfúziózavart (50). Egységesen csökkent globális corticalis glükózmetabolizmust detektáltak a normálnyomású hydrocephalusos betegek neocorticalis régióiban (51).

Tumor következményeként kialakuló obstruktív hydrocephalusban fokozódik a regionális oxigénfelhasználás, míg egyéb okból, például congenitalis elváltozások következményeként kialakult hydrocephalusban nem regisztráltak fokozott oxigénextrakciós frakciót (52). Amennyiben az oxigénextrakciós frakciót a szöveti viabilitas mértékének tekintjük, úgy a mérések arra utalnak, hogy irreverzíbilis idegi károsodás lépett fel. A normálnyomású hydrocephalus diagnosztikáját jól segítik a radionuklid ciszternomielográfiás (RCMG) vizsgálatok (49, 53).

 

Corticobasalis degeneráció

Corticobasalis degeneráció esetén duzzadt Pick-sejtek találhatók fokálisan a corticalis areákban, a substantia nigrában és a nucleus dentatusban. Ellentétben a Pick-kórral, corticobasalis degenerációban az egyén személyisége és intellektusa csak a betegség igen késői szakaszában érintett. A megbetegedés korai szakaszában a vizsgálatok aszimmetrikus eltérést mutatnak. Csökkent regionális cerebralis oxigénfelhasználást mértek a frontális superior, parietalis inferior és temporalis superior régiókban (54). Egy másik tanulmányban a corticobasalis degenerációban szenvedő betegeknél a kifejezettebb klinikai tünetekkel ellentétes parietalis inferior régióban és a thalamusban hipometabolizmust regisztráltak (55).

Corticobasalis degenerációban nemcsak a basalis ganglionokban csökken az agyi perfúzió, de a corticalis régiókban is, ahol a morfológiai képalkotók semmilyen eltérést nem mutatnak, maximum atrophiát (14). Kiterjedt perfúziós elváltozások láthatók a cortexben, mindkét parietalis lebenyben, kifejezettebben a jobb hemisphaeriumban, továbbá csökkent perfúzió mérhető mindkét nucleus caudatusban és a jobb oldali temporalis régióban. A basalis ganglionok 123I-IBZM-tracer-felvétele szignifikánsan csökken, 1,6/1,4 értékekkel (jobb/bal oldal; normális esetben >1,9) a specifikus/nem specifikus arányban.

 

Creutzfeld–Jakob-kór

Az emissziós komputertomográfiás vizsgálatok az anyagcsere-, illetve vérátáramlás-térképeken már akkor is különböző variációjú, diffúz eltéréseket mutatnak, amikor a morfológiai képalkotó eljárások még negatívak (56, 57).

Depresszió

Súlyos fokú depresszióban a betegek gyakran tapasztalnak memóriazavarokat, intellektuális hanyatlást (58). Szignifikánsan alacsonyabb glükózmetabolizmust mértek a nucleus caudatusban unipoláris, nem kezelt depressziós betegeknél. Általános corticalisvéráramlás- és metabolizmuscsökkenés inkább mutatható ki a prefrontális régióban, mintsem parietalis és temporalis hangsúlyozottsággal. Frontális hipometabolizmus látható unipoláris, bipoláris depressziós betegeknél, valamint a másodlagos depresszióban szenvedő kényszerbetegeknél (obsessiv-compulsiv betegség). A depresszió sikeres kezelésével visszafordítható a prefrontális hipofunkció (59). Hasonló elváltozásokat találtak Parkinson-kórhoz társult depresszióban: depressziós Parkinson-kóros betegek esetén szignifikánsan alacsonyabb glükózmetabolizmust mértek a nucleus caudatusban és a frontális régió orbitoinferior szakaszán, mint a nem depressziós Parkinson-kóros betegeknél és a kontrollszemélyeknél (60).

A Hamilton-depresszióskála párhuzamot mutat az agyi metabolikus elváltozásokkal. Antidepresszáns terápiát követően a glükózmetabolizmus fokozódott, a növekedés mértéke párhuzamban állt a depresszióskála szerinti változással. Ezek az eredmények megerősítik azt a feltételezést, hogy a bal dorsalis, anterolateralis, prefrontális cortex érintett a depresszió kialakulásában, továbbá erősítik azok az adatok, amelyek szerint ezen régiók traumáját követő elváltozások mértéke szignifikánsan korrelál a depresszió jeleivel (61). Az 5-HT2A- (szerotonin2A-) receptor-vizsgálatok nem mutattak elváltozást a receptorkötésben az időskorú depressziós betegeknél, az Alzheimer-kóros betegekkel ellentétben: náluk az agy számos területén csökkent kötést mértek, beleértve a cingularis anterior, prefrontális és szenzomotoros cortexet (62).

 

Krónikus cerebrovascularis megbetegedés és vascularis dementiák

Ez a kategória azokat a betegcsoportokat tartalmazza, amelyeknél multiplex nagyérokklúzió, multiplex subcorticalis infarktus (lacunaris infarktusok), Binswanger-kór (fehérállományi ischaemiás kisér-megbetegedés) és kevert corticalis és subcorticalis infarktusok mutathatók ki. A PET- és SPECT-képalkotókon látható mintázat hasonló, corticalis infarktusok láthatók multiplex (és többnyire ék alakú) deficitek formájában (3. ábra). Az ischaemiás stroke alapvető oka a nagy és kis agyi erek arterioscleroticus elváltozása. Magának a krónikus cerebrovascularis insufficientiának mint betegségnek vitatott a létezése (63), annak ellenére, hogy bizonyos idegsejtcsoportok krónikus ischaemiás állapotának a következményeként tartják számon (64).

3. ábra. 18F-FDG-PET, transversalis metszet. Vascularis dementia. Frontális túlsúlyú, gócos, multiplex corticalis hipometabolizmus, diffúzan csökkent periventricularis glükózmetabolizmussal

18F-FDG-PET, transversalis metszet. Vascularis dementia. Frontális túlsúlyú, gócos, multiplex corticalis hipometabolizmus, diffúzan csökkent periventricularis glükózmetabolizmussal

Corticalis vascularis dementia

Ellentétben az egyéb dementiamegbetegedésekkel, ezekben a betegekben véletlenszerűen elhelyezkedő fokális corticalis deficitek detektálhatók az oxigén- és glükózmetabolizmusban (65–67).

Subcorticalis vascularis dementia

A subcorticalis vascularis dementiában szenvedő betegeknél csökkent véráramlás és metabolizmus detektálható körülírtan azokban a subcorticalis régiókban, amelyek megfelelnek az ér ellátási területének, a vascularis occlusio következményeként károsodott régióknak.

A Binswanger-kór abban különbözik az egyéb vascularis dementiáktól, hogy az ischaemiás károsodás elsősorban a periventricularis areákban, a cerebralis haemispheriumok fehérállományában látható. Binswanger-kórban a 123I-IMP-vizsgálatok szignifikánsan csökkent perfúziót mutattak a thalamusban, a basalis ganglionokban és a frontális régiókban (68). A nagymértékben előrehaladott stádiumban lévő betegekben a perfúzió a neocorticalis és subcorticalis régiók mindegyikében csökkent.

Az első, vascularis dementia miatt végzett véráramlás- és oxigénmetabolikus PET-vizsgálatok nem mutattak ki fokozott oxigénextrakciós frakciót (OEF) mint a krónikus ischaemia bizonyítékát (66). Multiinfarktusos dementiában szenvedő betegek vizsgálata során szubmaximálisan emelkedett OEF-értékű fókuszokat detektáltak (69). Ezeknél a betegeknél a fokozott oxigénextrakciós frakció és az rCBV/rCBF arány ismerete befolyásolhatja a terápiás döntést (rCBV: regionális cerebralis vértérfogat, rCBF: regionális cerebralis véráramlás). A krónikus vascularis betegség talaján kialakult dementia a legtöbb esetben a multiplex, mikroszkopikus vagy nagy infarktusok következménye, s nem a krónikus „misery perfusion” állapotnak, amely hoszszan tartó, krónikus neuronalis ischaemiát idéz elő (70).

Vascularis dementiában a multiplex fokális infarktusok gyakran érintenek neurológiailag néma agyi területeket; memóriacsökkenés akkor lép fel, ha az agyszövetnek kritikus térfogata (~100 cm3) károsodott (71). Multiinfarktusos dementia is okozhat többszörös, kis kiterjedésű laesiókat a fehérállományban, amit leukoaraiosisként ismerünk az MRI-n (72, 73). Ritkán, de előfordul, hogy a viszonylag kis infarktusok – ha kritikus lokalizációjúak, például unilateralisan a thalamus nucleus anteriorjában vagy bilateralisan a medialis thalamusban alakulnak ki –, illetve a nagy infarktusok – különösen az arteria cerebri anterior ellátási területén létrejövők – súlyos fokú amnéziát okoznak, amely általában lokalizálható neurológiai tünetekkel és deficitekkel társul (74, 75).

A klinikai tünetek és pontrendszer alapján többnyire nehézkes az Alzheimer-típusú degeneratív dementia elkülönítése a multiinfarktusos dementiától (76). Egyszerűbb a diagnózis, ha a CT- vagy MR-felvételek ischaemiás laesiókat mutatnak; problémás viszont az eset, ha az Alzheimer-kóros betegeknél fehérállományi laesiókkal találkozunk. Multiinfarktusos dementiában szenvedő betegeknél az agyi véráramlásban és -metabolizmusban fokális elváltozások regisztrálhatók, amelyek jól korrelálnak a funkcionális deficitekkel, és biztonsággal elkülöníthetők az Alzheimer-kórra típusos bilateralis temporoparietalis és részben – a betegség későbbi stádiumában fellépő – frontális elváltozásoktól (77–79) (4. ábra).

4. ábra. 99Tc-HMPAO-SPECT, transversalis metszet. A klinikai és neuropszichiátriai jelek Alzheimer-kórra utalnak, súlyossága korrelál a perfúziós képpel. Bal oldali túlsúlyú, kifejezett temporalis hipoperfúzió, diszkrét bifrontális perfúzió-csökkenéssel.

99Tc-HMPAO-SPECT, transversalis metszet. A klinikai és neuropszichiátriai jelek Alzheimer-kórra utalnak, súlyossága korrelál a perfúziós képpel. Bal oldali túlsúlyú, kifejezett temporalis hipoperfúzió, diszkrét bifrontális perfúzió-csökkenéssel.

A fehérállományi ischaemiás laesiók magas szenzitivitással detektálhatók T2-súlyozott MRI-vel: típusosan helyezkednek el a cortex alatt, deafferentatio és dysconnectálás útján csökkentik az rCBF-et és a metabolizmust a közvetlenül fölöttük lévő corticalis areákban, korrelálnak a károsodott corticalis funkciókkal. A kifejezett, kiterjedt leukoaraiosis a mélyebb struktúrákban – akárcsak Binswanger-kórban – diffúzan csökkenti a hemisphaerialis agyi véráramlást (80). A memóriazavarnak a deafferentatiótól való függését jól demonstrálja a csökkent hipometabolizmust mutató szürkeállományi régiók megtartott térfogata és a dementia súlyossága közötti szignifikáns kapcsolat (81). Dementia klinikailag akkor jelentkezett, amikor az érintett agyállomány térfogata meghaladta a 76 cm3-t; mások is hasonló megfigyelésről számoltak be (71). Ellentétben az Alzheimer-kórban tapasztalható elváltozásokkal, a metabolikus eltérések multiinfarktusos dementia esetén a subcorticalis struktúrákban is megfigyelhetők.

Lacunaris infarktus és Binswanger-kór esetén a radionuklid-képalkotó eljárások szenzitivitása szignifikánsan elmarad a strukturális képalkotó eljárásoktól (CT és MRI), amelyek etalonnak számítanak a fehérállományi megbetegedések multiplex fókuszainak megjelenítésében, a kisebb corticalis és subcorticalis infarktusok kimutatásában. A morfológiai képalkotó eljárások viszont elmaradnak a multiinfarktusos dementia és az Alzheimer-kór elkülönítésében (82). A PET- és SPECT-eljárások azon felül, hogy a különböző mintázatok alapján elkülönítik a multiinfarktusos dementiát és az Alzheimer-kórt (83), párhuzamban állnak a betegség mértékével és a neuropszichiátriai tesztekkel (82).

Multiinfarktusos dementiában szenvedő betegeknél az agyi perfúziós térképek olyan elváltozásokat mutatnak, amelyek összefüggésben állnak az elzárt erek disztribúciós területében regisztrált deficitekkel, míg Alzheimer-kórban a temporalis és parietalis posterior cortexben látható perfúzócsökkenés bilateralis, de nem mindig szimmetrikus. A frontálislebeny-dementiás betegek agyi perfúziós vizsgálatai karakterisztikus csökkenést mutatnak a véráramlásban a frontális lebenyekben bilateralisan és általában szimmetrikusan, egy vagy mindkét temporalis lebeny érintettségével.

 

Egyéb dementiák

Ide tartoznak az egyéb etiológiájú dementiaszindrómák. A legfontosabbak azok a megbetegedések, amelyek hátterében immunológiai okok szerepelnek, például sclerosis multiplex, HIV-pozitív-dementia-komplex.

AIDS-dementia

AIDS-betegeknél az egyik leggyakoribb és legszembetűnőbb karakterisztikus elváltozás a dementia, gyakran globális kognitív zavart eredményezve (84). A tipikus klinikai képre az jellemző, hogy a korábban jól teljesítő személy lassú észjárásúvá, apatikussá, eltompulttá válik (85). A klinikai tünetek a subcorticalis dementiánál észlelt tünetekhez hasonlítanak. A patológiai és virológiai tanulmányok a subcorticalis struktúrák predomináns érintettségét mutatják, a cerebralis cortex viszonylagos megtartottságával (86). PET-mérésekben a metabolikus zavar elsősorban a subcorticalis areákban, mintsem a corticalis régiókban mérhető. A betegség előrehaladtával úgy subcorticalis, mint corticalis hipometabolizmus mutatható ki (87). Perfúziós MRI-technikával mért adatok jól korrelálnak a PET-/SPECT-vizsgálatok eredményével és a betegség súlyosságával.

Sclerosis multiplex

Sclerosis multiplexes betegeknél vezető tünet a dementia; a patológiai vizsgálatok demyelinisatiós plakkokat mutatnak, ezek mérete 1–40 mm között mozog, a központi idegrendszerben bárhol megtalálhatók (88). A vér-agy gát permeabilitása a remissziós szakban, 68Ga-EDTA- és 82Rb-mérések alapján, normálisnak bizonyult (89). A klinikai exacerbatio során hozzávetőleg a betegek felénél négyszeresen fokozott permeabilitást mutattak ki a különböző fokális areákban (90). Remisszióban lévő betegeknél generalizált, kifejezetten csökkent oxigénfelhasználás és véráramlás detektálható a corticalis régiókban (89, 91). A corticalis hipometabolizmus kiterjedését nem tudták csupán a fehérállományi plakkok következményeként fellépő corticalis deafferentatióval magyarázni (89, 92). Sclerosis multiplex esetében leginkább a magas felbontású MR-képalkotó eljárások használatosak.

A radionuklid-képalkotók lehetőséget nyújtanak a dementia és a depresszió elkülönítésében, ami különösen problémás idősebb betegek esetén. Depressziós betegeknél csökken a perfúzió/rCBF a frontális lebenyekben és a temporalis régiókban, a limbicus rendszernek megfelelően. A perfúziós értékek csökkenése kevésbé kifejezett, mint frontálislebeny-dementiában. Ugyancsak fontos, hogy a csökkenés elsősorban a prefrontális cortexben látható, és adekvát terápiát követően jelentősen javulnak a klinikai tünetek, ami a PET-/SPECT-képalkotó eljárásokkal ugyancsak követhető (93, 94).

Wernicke–Korsakoff-szindróma, alkoholos dementia

A vérátáramlás és a glükózmetabolikus ECT-vizsgálatok globális funkciódeficitre utalnak, elsősorban a frontális régiók érintettségével (95, 96).

 

A dementia elkülönítő diagnosztikája

A dementia különböző formáiban a hipoperfúzió és a hipometabolizmus mintázata változó, viszont minden esetben csökkent vagy normális, de sohasem fokozott a neuronalis aktivitást reprezentáló metabolizmus. A legtöbb elbutulási megbetegedésben a neocorticalis régiók zöme érintett. Egyetlen elbutulási betegségben sincs egyedülálló, biztosan elkülöníthető mintázat, magától értetődő mintázatok képződnek a corticalis és subcorticalis dementiákban. Természetesen vannak preferenciarégiók, amelyek abban a bizonyos specifikus megbetegedésben érintettek, és amelyek segíthetik a betegségek elkülönítését, például a Pick-kór elkülöníthető az Alzheimer-kórtól, mivel az elsődleges érintettség a frontális régiókban jelentkezik. Az acetazolamidterheléssel végzett SPECT-vizsgálatok pozitivitás esetén vascularis tényező jelenlétére utalnak, negativitás esetén az Alzheimer-kór valószínűségét erősítik.

A receptorrendszerek megjelenítése új perspektívát nyitott e betegségcsoport diagnosztikájában, a betegség szoros követésében, a különböző gyógyszerek hatékonysági fokának mérésében, új terápiás lehetőségek fejlesztésében és tesztelésének, bevezetésének esetleges felgyorsításában.

Irodalom

  1. Ball MJ. Neuropathol Appl Neurobiol 1981;7:13-20.
  2. Mann DMA. Neuropathol Appl Neurobiol 1984;10:187-205.
  3. Ropper AH. Neurology 1980;30:639-44.
  4. Wisniewski KE. Ann Neurol 1985;17:278-82.
  5. Yates CM. Lancet 1980;2:979.
  6. Godridge H. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:775-8.
  7. Schapiro MB. Neurology 1988;38:938-42.
  8. Perry RH. J Neurol Sci 1990;95:119-39.
  9. Lennox G. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:1236-47.
  10. Costa DC. Eur J Nucl Med 1995;22:823.
  11. Costa DC. Nucl Med Commun 1996;17:287.
  12. Hales RE. The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry, 2nd ed., The American Psychiatric Press, Inc., Washington, DC, London, 1994.
  13. Neary D. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:353-61.
  14. Miller BL. Neurology 1991;41:1374-82.
  15. Kamo H. Neurology 1987;37:439-45.
  16. Salmon E. J Neurol 1988;235:S1.
  17. Weinberger DR. Arch Neurol 1991;48:169-76.
  18. Tyrrell PJ. Brain 1990;113:1321-36.
  19. Tyrrell PJ. J Neurol Neuosurg Psychiatry 1990;53:1046-50.
  20. Folstein SE. In: Cummings JL (ed): Subcortical Dementia. Oxford, England: Oxford University Press, pp 87-107, 1990.
  21. Hayden MR. Neurology (Cleve) 1986;36:888-94.
  22. De Volder A. Brain Dev 1988;10:47-50.
  23. Garnett ES. J Neurol Sci 1984;65:231-7.
  24. Hayden MR. Neurology (Cleve) 1987;37:1441-7.
  25. Hosokawa S. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:1284-7.
  26. Kuhl DE. Ann Neurol 1982;12:425-34.
  27. Kuhl DE. Ann Neurol 1984;15:S119-S125.
  28. Leenders KL. Mov Dis 1986;1:69-77.
  29. Mazziotta JC. N Engl J Med 1987;316:357-62.
  30. Reid IC. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:1264-8.
  31. Kuwert T. Brain 1990;113:1405-23.
  32. Cummings IL (ed.): Dementia: A Clinical Approach. Boston: Butterworths, pp 89-99, 1983.
  33. Freedman M. In: Cummings JL (ed): Subcortical Dementia. Oxford, England: Oxford University Press, pp 108-122, 1990.
  34. Riklan M. L-Dopa and Parkinsonism: A Psychological Assessment. Springfield, III: Charles C Thomas, pp 80-146, 1973.
  35. Peppard RF. J Neurosci Res 1990;27:561-8.
  36. Borbely K. Int J Neuroradiol 1999;5:38-42.
  37. Hu MT. Brain 2000;123:340-352.
  38. Hawkins RA. Neurology (Cleve) 1987;37:1707-11.
  39. Pappata S. J Cereb Blood Flow Metab 1989;9:S23.
  40. Richardson JC. Trans Am Neurol Assoc 1963;88:25-7.
  41. Foster NL. Ann Neurol 1988;24:399-406.
  42. Costa DC. J Cereb Blood Flow Metab 1988;8:S109-115.
  43. Costa DC. PhD Thesis, University of London, 1989.
  44. Borbély K. Clin Neurosci/Ideggyógy Szle 1999;52:281-7.
  45. Black PM. J Neurosurg 1980;52:371-7.
  46. Greenberg JO. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1977;40:336-41.
  47. Laws ER. Clin Neurosurg 1977;24:316-33.
  48. Stein SC. J Neurosurg 1974;41:463-70.
  49. Borbély K. Kandidátusi értekezés, 1990.
  50. Borbély K. 2001, in press.
  51. Jagust WJ. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48:1091-6.
  52. Brooks DJ. Brain 1986;109:613-28.
  53. Borbély K. Ideggyógy Szle 1991;44:64-78.
  54. Sawle GV. J Cereb Blood Flow Metab 1989;9:S338.
  55. Eidelberg D. Neurology (Cleve) 1989;39(Suppl 1):164.
  56. Cohen D. Clin Nucl Med 1989;14:808-10.
  57. Friedland RP. J Comput Assist Tomogr 1984;8:978-81.
  58. Baxter LR Jr. Arch Gen Psychiatry 1985;42:441-7.
  59. Baxter LR. Arch Gen Psychiatry 1989;46:243-50.
  60. Mayberg HS. Ann Neurol 1990;28:57-64.
  61. Fuster JM. In: Anatomy, Physiology and Neuropsychology of the Frontal Lobe. New York: Raven Press, 1980.
  62. Meltzer CC. Am J Psychiatry 1999;156:1871-8.
  63. Meyer JS. Stroke 1988;19:163-9.
  64. O’Brien. Arch Neurol 1988;45:797-8.
  65. Benson DF. Arch Neurol 1983;40:711-4.
  66. Frackowiak RSJ. Brain 1981;104:753-88.
  67. Pawlik G. J Cereb Blood Flow Metabol 1989;9:S534.
  68. Tohgi H. J Neurol 1991;238:365-70.
  69. Gibbs JM. Gerontology 1986;32(Suppl 1):84-8.
  70. Brown WD. Alzheimer Dis Assoc Disord 1991;5:131-43.
  71. Tomlinson BE. J Neurol Sci 1970;11:205-42.
  72. Hachinski VC. Lancet 1974;2:207-10.
  73. Hachinski VC. Arch Neurol 1987;44:21-3.
  74. Szelies B. Arch Neurol 1991;48:178-82.
  75. Heiss W-D. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1992;4:1-27.
  76. Hachinski VC. Arch Neurol 1975;32:632-7.
  77. Heiss W-D. Keio J Med 1989;38:111-35.
  78. Kuhl DE. J Cereb Blood Flow Metab 1983;3(Suppl 1):S494-5, 1983.
  79. Mielke R. J Neural Transm 1998;53(Suppl):237-50.
  80. Herholz K. Arch Neurol 1990;47:392-6.
  81. Mielke R. Arch Neurol 1992;49:909-13.
  82. Markus HS. Movement Disorders 1995;10:179-87.
  83. Butler RE. Int J Geriatric Psychiatry 1995;10:121-8.
  84. Navia BA. Ann Neurol 1986;19:517-24.
  85. Navia BA. ln: Cummings JL (ed.): Subcortical Dementia. Oxford, England: Oxford University Press, pp 181-98, 1990.
  86. von Giesen HJ. Arch Neurol 2000;57:1601-7.
  87. Rottenberg DA. Ann Neurol 1987;22:700-6.
  88. Rao SM. In: Cummings JL (ed.): Subcortical Dementia. Oxford, England: Oxford University Press, pp 164-180, 1990.
  89. Brooks DJ. J Cereb Blood Flow Metab 1984;4:535-45.
  90. Pozzilli C. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:1058-62.
  91. Sheremata WA. Neurology 1984;34(Suppl 1):118.
  92. Perani D. Neurology 1990;40(Suppl 1):264.
  93. McKeith IG. Br J Psychiatry 1993;163:597-603.
  94. Sackheim HA. J Nucl Med 1993;34:1090-1101.
  95. Sharp P. J Nucl Med 1986;27:761-8.
  96. Martin PR. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992;4:159-7.