Agyérbetegségek 2000;6(2):9-11.

FUNKCIONÁLIS KÉPALKOTÁS DEMENTIÁBAN

Az agyi infarctusok patofiziológiája és MR-leképezése. I. rész

K.-A. Hossmann, M. Hoehn-Berlage
Max-Planck Institute for Neurological Research, Köln, Németország

A 2000. május 28–30-án, Marosvásárhelyen, a Közép- és Kelet-Európai Stroke Társaság Oktatási Programja (International Teaching Course in Neurology) keretében elhangzott előadás első részének magyar fordítása. A programot a European Federation of Neurological Societies, Neurosonological Research Group of the World Federation of Neurology,Central and Eastern European Stroke Society és a University of Medicine and Pharmacy Tg. Mures szponzorálta. Az előadás anyagát a rendezvény Szervező Bizottsága bocsátotta rendelkezésünkre.

 

Bevezetés

Az iparilag fejlett országok halálozási statisztikájának harmadik helyét a cerebrovascularis megbetegedések miatti halálozás foglalja el. A cerebrovascularis megbetegedések leggyakoribb megjelenési formája a stroke. Olyan neurológiai tünetegyüttes formájában mutatkozik meg, amely az agy körülírt régiója vérátáramlásának kritikus csökkenése eredményeként jön létre. Maga a stroke elnevezés („ütés, csapás”) a tünetek hirtelen felléptét sugallja. Ugyanakkor attól a valóságban viszonylag ritkán előforduló eseménytől eltekintve, amikor egy agyi eret egy nagyobb embolus hirtelen elzár, az érbetegségek többnyire lassan progrediálnak, az ér lumenét fokozatosan zárják el. Éppen ezért a klinikai tünetek hirtelen fellépése küszöbjelenség, ami az agyi vérátáramlás csökkenésének átmenetét jelzi a kompenzált stádiumból egy, már nem kompenzált stádiumba. Az ilyen események miatt készített NMR-vizsgálatok adatainak helyes értelmezéséhez elengedhetetlen e bonyolultan szabályozott rendszer patofiziológiájának a megértése.

 

A stroke patofiziológiája

A fokális ischaemia penumbrateóriája

Az ép emlősagy csaknem kizárólag a glükóz oxidációja révén biztosítja az energiaszükségletét. Opitz és Schneider (1) elsőként hívták fel a figyelmet arra a tényre, hogy a csökkent oxigénellátás káros hatású az energiatermelésre, s szekvenciálisan befolyásolja az energiafelhasználó folyamatokat: először az agy funkcionális aktivitása romlik, majd – a hypoxia egy sokkal súlyosabb fokánál – ezt követi az agyi struktúrák épségének fenntartásához szükséges metabolikus aktivitás csökkenése. A teóriát, amely szerint az agy funkcionális, illetve strukturális épségét a hypoxia különböző küszöbértékei veszélyeztetik, Symon finomította (2), aki fokális ischaemiát modellezve állapította meg a véráramlás ezen küszöbértékeit. Ezek a vizsgálatok bizonyították, hogy az EEG és a kiváltott válaszok zavara már lényegesen magasabb áramlási értéknél jelentkezik, mint a plazmamembrán két oldala káliumegyensúlyának a zavara. Mivel ennek a gradiensnek a megőrzöttsége a sejt életképességének a jele, Symon és munkatársai úgy gondolták, hogy azok a neuronok, amelyek az „elektromos” és a „membránkárosodást” okozó véráramlási értékek közötti vérátáramlásban részesülnek, funkcionálisan inaktívak, de strukturálisan épek. Fokális ischaemiában ez az áramlási érték egy olyan régióban található, amely az infarktus elhalt centruma és a normális agyszövet között van. Ezt a zónát „penumbrának” nevezték el, a teljes holdfogyatkozáskor a holdárnyékot körülvevő, részlegesen megvilágított area analógiájára (3).

A fokális ischaemia penumbrateóriája jelentős hatást váltott ki, mivel azt gondolták, hogy ez a régió életképes marad, és az érelzáródás után bármikor reaktiválható a vérátáramlás értékének az elektromos aktivitási küszöb fölé emelésével. Éppen ezért – a véráramlást javítandó – számos vizsgálatot végeztek úgynevezett vazoaktív szerekkel, hemodilúcióval és rekonstruktív sebészi beavatkozásokkal. Sajnálatos módon ezeknek a beavatkozásoknak a legtöbbje nem vezetett a stroke kimenetelének lényeges javulásához (4–6). A fokális ischaemia reverzibilitásának vizsgálatai inkább azt mutatták, hogy az arteria cerebri media átmeneti, három órán át tartó elzárása után az agyi infarktus volumene ugyanakkora, mint maradandó elzárás után (7). Lassen és munkatársai (8) ezért azt a véleményt alakították ki, hogy a penumbra „nem tovább, csak egy vagy csupán néhány órán át marad életképes”. Ezek és az ehhez hasonló megfigyelések lelohasztották azt a reményt, hogy a penumbra megmenthető a vérátáramlás javításával, és hozzájárultak ahhoz a nihilisztikus attitűdhöz, ami számos klinikusban kialakult a stroke kezelésével kapcsolatosan.

Az utóbbi idők kísérleti adatai azonban egyértelműen arra utalnak, hogy az agyi infarktus kezelhető más módon, mint áramlásfokozással. A nem vazoaktív szerek egy csoportja, nevezetesen a glutamátreceptor-antagonisták, annak ellenére képesek drámai módon csökkenteni az ischaemiás infarktus volumenét, hogy a vérátáramlás lényegesen nem változik (9, 10). Ez arra utal, hogy a fokális ischaemiás károsodás kimenetele nem kizárólagosan a vérátáramlási küszöbtől függ. Épp ezért több kutató próbálta a penumbra fogalmát újradefiniálni. Kinouchi és munkatársai úgy jellemezték a penumbrát, mint egy „areát, amely farmakológiai szerekkel megmenthető” (11). Hakim a penumbrát „alapvetően megmenthető” szövetnek vélte, de kiemelte, hogy a folyamat reverzibilitása, a szövet megmenthetősége időfüggő (12). Memezawa és munkatársai a penumbrát az egyórás és a 24 órás érelzárás során kifejlődő ischaemiás infarktus között fennálló különbségként írták le (13). Más módszerekkel is megkísérelték jellemezni a penumbrát, például a neutrálvörössel végzett festhetőséggel (ami az acidosis kezdetét jelzi) (14) vagy a kalmodulinfestődés kiesésével (ez a fokozott intracelluláris kalciumfelvétel indikátora) (15).

A penumbra ezen és más definíciói között a közös nevező a vérátáramlás csökkenése és az ischaemiás károsodás alapvető reverzibilitása. Mivel az agyszövet életben maradásához az energiafüggő metabolikus folyamatok fenntartása szükséges, mi azt javasoltuk, hogy a penumbrát definiáljuk olyan régióként, ahol a vérátáramlás nehezített, de az energiametabolizmus megtartott (16).

Az ischaemiás szövet életképességi küszöbei

Az érelzáródás első néhány órájában különböző agyi funkciók szűnnek meg, igen eltérő áramlási értékeknél. A periféria felől az ischaemia középpontja felé haladva a legérzékenyebb paraméter a fehérjeszintézis: már 0,55 ml/g/ perc áramlási értéknél a felére csökken, és 0,35 ml/g/perc áramlási érték alatt teljesen megszűnik (17). E paraméterek egyértelműen magasabbak a glükózfelhasználás és az energiametabolizmus zavarához vezető értékeknél, amelyek vitathatatlanul alacsonyabb tartományban kezdődnek el. A glükózfelhasználás 0,35 ml/g/perc áramlási érték alatt átmenetileg emelkedik, mielőtt durván csökkenne (0,25 ml/g/perc érték alatt) (18). Ez a sáv megfelel az acidosis és a laktátfelhalmozódás kezdetének (32–35). Ha az áramlási érték 0,26 ml/g/perc alá esik, a szöveti acidosis igen kifejezetté válik (19), és mind a PCr, mind az ATP csökkenni kezd (17–21).

Az anoxiás depolarizáció még alacsonyabb értékeknél jelenik meg. Az agyszövet Na/K aránya 0,10–0,15 ml/g/ perc áramlási érték alatt emelkedni kezd (22), és 0,06– 0,15 ml/g/perc áramlási értékek között extracelluláris ionváltozások alakulnak ki (23–25). Ugyanennél a küszöbnél a kalciumcsatornák megnyílása miatt csökken az extracelluláris kalcium (26, 27). A fokális ischaemia perifériáján a metabolikus- és ionzavarok a következő sorrendben következnek be: kezdetben a proteinszintézis gátolt (körülbelül 0,55 ml/g/perc küszöbértéknél), amit az anaerob glikolízis stimulációja követ (0,35 ml/g/perc alatt). Ezután körülbelül 0,20 ml/g/perc áramlási értéknél az energiaműködés zavara és a sejtmembránok anoxiás depolarizációja következik be (0,15 ml/g/perc alatt).

Ami a funkcionális zavart illeti, az első változás az EEG-aktivitás csökkenése, ez 0,15–0,23 ml/g/perc áramlási értékek között jelenik meg (3, 20, 25, 28). A kiváltott válaszok 0,15 és 0,25 ml/g/perc értékek között eltűnnek (23, 25, 29, 30), a spontán aktivitás 0,18 ml/g/perc átlagérték környékén (31). Neurológiai vizsgálatok alapján a reverzíbilis hemiparesis körülbelül 0,23 ml/g/perc értéknél jelenik meg, amely 0,17–0,18 ml/g/perc áramlási értéknél irreverzíbilissé válik (32). Mindezen értékek jelentősen alacsonyabbak a fehérjeszintézis szuppressziójának a küszöbértékénél, sőt az anaerob glikolízis aktiválódása kezdetét okozó áramlási küszöbértéknél is, viszont az energiakrízis kezdetének sávjába esnek.

Ez az extracelluláris térbe történő neurotranszmitter-felszabadulásra ugyancsak igaz, miként az interstitialis-dialízis-technikák alkalmazásának eredményei igazolják azt. E vizsgálatok szerint mind az inhibitoros, mind az excitátoros neurotranszmitterek mintegy 0,2 ml/g/perc áramlási értéknél kezdenek felszabadulni; a glicin, az adenozin és a GABA szempontjából valamivel magasabb az áramlási küszöb, mint a glutamát esetén (30, 33–35). A neurotranszmitterek felszabadulása valószínűleg nem specifikus, mivel ezeknél az értékeknél egyéb intracelluláris metabolitok ürülése is megindul az extracelluláris térbe (36, 37).

A fokális ischaemiával járó metabolikus zavarok direkt következménye a sejt ozmolalitásának emelkedése, aminek következtében a víz az extracelluláris térből az intracelluláris térbe áramlik (38). Az extracelluláris tér folyadéktérfogatának következményes csökkenése akár az elektromos impedancia mérésével (22, 39, 40), akár diffusion-weighted NMR leképezéssel igazolható (41–44), mivel mindkettő érzékenyen mutatja a sejtvolumen-változásokat. E vizsgálatok szerint mind az inhibitoros, mind az excitátoros neurotranszmitterek mintegy 0,2 ml/g/perc áramlási értéknél kezdenek felszabadulni, valamivel magasabb az áramlási küszöb a glicin, az adenozin és a GABA szempontjából, mint a glutamát tekintetében (21). Ezek a küszöbértékek egyértelműen magasabbak, mint az agyödéma keletkezését beindító áramlási küszöb (amely a víztartalom volumenének emelkedésével definiálható), ami a 0,1 ml/g/perc-hez közeli érték, és megfelel az anoxiás depolarizáció küszöbértékének (22). Valószínűleg ezek a különbségek magyarázzák azt a tényt, hogy a T2-súlyozott NMR-képalkotás, amely a szövet víztartalmának változását detektálja, kevésbé érzékenyen jelzi az ischaemiás elváltozásokat, mint a diffusion-weighted leképezés (41).

Az érelzáródást követően hamarosan fellépő biokémiai és funkcionális változásokkal szemben a hisztológiai elváltozások láthatóvá válásához idő kell. Ezért a hisztológiai elváltozások küszöbértéke az áramláscsökkenés időtartamától és annak mértékétől egyaránt függ. Állandó ischaemia állapotában a teljes necrosis kialakulásának áramlási küszöbértéke 0,17 és 0,24 ml/g/perc között mozog (33, 45). Ha az ischaemia csak néhány órán át áll fenn, a szövet a 0,12 ml/g/perc értékig csökkenő áramlást is képes túlélni (24, 45, 46). Ha az áramlási érték 0,28 ml/g/perc alá süllyed (vagyis még jelentősen magasabb a teljes necrosist okozó küszöbértéknél), már megfigyelhető szelektív idegsejtpusztulás (47). Érdekes módon ez az idegsejtpusztulás nem küszöbfüggő, az áramlási érték lineárisan korrelál a túlélő neuronok számával (47); ez azt valószínűsíti, hogy a folyamat a szövet metabolikus igényének csökkenésével függ össze. Ez a magyarázat összhangban áll azzal a hipotézissel, hogy az infarktus körüli agyszövet olyan patológiai elváltozásokat szenved, ami nincs közvetlen kapcsolatban a vérátáramlás csökkenésével (lásd alább).

A legtöbb fent említett áramlási küszöbértéket az érelzáródást követő néhány óra múlva, egyetlen időpontban határozták meg. Ugyanakkor az infarktus kifejlődésének dinamikáját vizsgáló tanulmányok egyértelműen jelzik, hogy a küszöbértékek az idő függvényében változhatnak. Az ATP-depletio küszöbértéke az érelzáródást követő 30. percben észlelt 0,13 ml/g/perc értékről a 120. percben 0,19 ml/g/perc értékre nő (21), a 6. órában 0,23 ml/g/ perc, a 12. órában 0,32 ml/g/perc (17). Hasonlóképpen, a glutamátfelszabadulás küszöbértéke a 60. percben mért 0,2 ml/g/perc értékről az ischaemia után 6–15 órával 0,3 ml/g/perc-re emelkedik (34). A spontán neuronalis aktivitás irreverzíbilis zavarának áramlási küszöbértéke az érelzáródást követő első két óra alatt 0,05 ml/g/perc-ről 0,12 ml/g/perc-re növekedik (32). A diffusion-weighted NMR vizsgálat jelintenzitás-változásának áramlási küszöbértéke, amely az intra- és extracelluláris tér víztartalmában bekövetkező változásokat tükrözi, az érelzáródást követő 30. percben 0,41 ml/g/perc, a 120. percben pedig 0,47 ml/g/ perc (21). Szemben ezekkel a fokozatosan emelkedő küszöbértékekkel, az ischaemia első 12 órája alatt a fehérjeszintézis szuppressziójának küszöbértéke (0,55 ml/g/ perc) figyelemre méltóan stabil marad (17).

A penumbra leképezése

A fenti definíció szerint az ischaemiás penumbra az a csökkent vérátáramlású agyi régió, ahol a szövet energiametabolizmusa nem károsodott. Kísérleti körülmények között a regionális vérátáramlás és az energiaállapot megjeleníthető a 14C-iodoantipirin autoradiográfiával, az ATP-indukált biolumineszcencia módszerének kombinációja segítségével (17, 48). A kifejlődő infarktus magja az ATP-indukált biolumineszcencia eltűnésével azonosítható. A csökkent vérátáramlású régióban – a magban és a penumbrában egyaránt – szöveti acidosis vagy csökkent fehérjeszintézis mutatható ki. Tehát a penumbra megjeleníthető, ha az ATP-laesiót mutató területet kivonják a megváltozott pH-jú vagy a károsodott fehérjeszintézisű területből.

Az autoradiográfia/biolumineszcencia megközelítés kiváló regionális leképezést biztosít, de nem tesz lehetővé ismételt vizsgálatokat. Ezért kísérleteket végeztek annak tisztázására, hogy milyen noninvazív módszerekkel azonosítható a penumbra. Elvileg ez megoldható a toposzelektív foszfor-NMR-spektroszkópia és a vérátáramlás PET-tel vagy NMR-rel végzett megjelenítése segítségével. A foszforspektroszkópia feloldása viszont túl kicsi a megbízható differenciáláshoz, bár születtek már olyan közlemények, amelyekben kisállatok agyi ischaemiáját e módszerrel vizsgálták (49, 50). A regionális vérátáramlás mérése önmagában nem elegendő a penumbra kimutatására, mivel helyenként olyan régiókban is a klasszikus penumbralis sávba eső áramlási értékek mutathatók ki, ahol irreverzíbilisen károsodott szövet található, de a spontán recirkuláció időközben megindult. A PET-vizsgálattal kimutatott glükózfelhasználás révén az infarktus magja lokalizálható, mert a metabolikus aktivitás itt teljesen hiányzik (51), azonban a penumbra nem azonosítható, mivel e területen a glükózfelhasználás az aktuális átáramlási értékektől függően normális, fokozott vagy csökkent is lehet (18, 22, 52). E tekintetben sokkal megbízhatóbb PET-paraméter az oxigénextrakciós arány (52–54). Az ischaemiás penumbrában az oxigénextrakció fokozott, mivel a szövet él, és folyamatosan fogyaszt oxigént. Amint a metabolizmus megszűnik, az oxigénextrakció csökken.

A spreading depression patológiai szerepe

Patkány a. cerebri mediájának végleges elzárása után a kifejlődő ischaemiát több paraméterrel leképezve igazolták, hogy az infarktus core-régiója az infarktus körüli penumbralis zónába terjedve fokozatosan növekszik (17–21). Az érelzárást követő 30 perc múlva a penumbra, miként az diffusion-weighted képalkotó eljárással kimutatható, több mint kétszer akkora, mint amekkora területen az ATP csökkent (21). Két óra múlva ez az arány már csak 1,4-szeres, hét óra múlva pedig a DWI által kimutatott terület és az ATP-depletált régió nagysága azonos (44). Ekkorra a penumbra régiója eltűnik, az irreverzíbilisen károsodott infarktusmag részét képezi. Az ischaemia első óráiban a véráramlás stabil marad, ami kizárja annak a lehetőségét, hogy az infarktus magjának növekedése az ischaemia progressziója miatt következne be.

A szövetkárosodás penumbralis zónába terjedésének oka valószínűleg az infarktus körüli szövetben a depolarizáció spreading depression-szerű kialakulása. Ahogyan először Nedergaard és Astrup leírta, ilyen depolarizációt az infarktus magja generál, ahonnan az a perifériás területek felé terjed (55). A spreading depression alatt a szöveti metabolizmus kifejezetten növekszik, válaszként az aktivált ioncserélő pumpák jelentősen megnövekedett energiaigényére (56, 57). Az egészséges agyban kiváltott spreading depression alatt a glükóz- és oxigénigény növekedését a vérátáramlás növekedése kíséri, ami akár a kontroll 200%-át is elérheti (57–59). Az infarktus körüli szövetben az áramlás nem tud ilyen mértékben növekedni, mivel a kollaterális rendszer csökkent hemodinamikai kapacitása nem teszi lehetővé a szövet metabolikus igényeivel arányos vérátáramlás-fokozódást (60). Ennek következtében diszkrepancia alakul ki a fokozott metabolikus terhelés és az oxigénellátás alacsony mértéke között. A KCl-kiváltotta spreading depression során intakt állatban a szöveti oxigénnyomás mérése, illetve patkánykísérletben az a. cerebri media elzárását követően kialakult infarktus körüli szövetnek a depolarizációja egyértelműen mutatta, hogy utóbbi kórállapotban az infarktus körüli szövetben az egyes depolarizációs hullámok áthaladása alatt átmeneti hypoxiás periódusok alakulnak ki (61). A szöveti hypoxiát biokémiai és NMR-spektroszkópos vizsgálatok ugyancsak bizonyították, a laktátszint jelentős emelkedését igazolták az infarktus körüli depolarizáció régiójában (62, 63).

Az infarktus körüli szövet depolarizációjának patogén szerepét az ischaemiás károsodás progressziójában alátámasztja a depolarizációs hullámok száma és az infarktus volumene között kimutatható szoros lineáris kapcsolat (64, 65). Eme összefüggés korrelációanalízise azt sugallja, hogy az érelzáródás kezdeti három órája alatt mindegyik depolarizációs hullám több mint 20%-kal növeli az infarktus volumenét. Ez az oka annak, hogy az infarktus körüli szövet depolarizációjának kompetitív és nem kompetitív úton ható farmakológiai szuppressziója glutamátantagonisták révén csökkenti az agyi infarktus volumenét (60, 64, 65). NMR-spektroszkópos és tomográfiás módszert alkalmazva szoros időbeli összefüggés igazolható az infarktus körüli szövet depolarizációja és az ischaemiás károsodás növekedése között, mivel a laktátkoncentráció hirtelen növekedése és a DWI által láthatóvá tett infarceálódó agyi régió (megnövekedett) volumene azonnal megmutatkozik egy ilyen depolarizációs hullám után (62, 66).

Irodalom

  1. Opitz E et al. Ergeb Physiol 1950;46:126
  2. Symon L et al. J Clin Pathol 1977;30(suppl 11)149
  3. Astrup J et al. Stroke 1981;12:723
  4. Hossmann K-A. J Cereb Blood Flow Metab 1982;2:275
  5. Lassen NA. Clin Neuropharmacol 1990;13(suppl):1
  6. Lindley RI et al. Corr Opin Neurol Neurosurg 1992;5:58
  7. Kaplan B et al. Stroke 1991;2:1032
  8. Lassen NA et al. 1991;1(suppl 1):32
  9. Meldrum B et al. Cerebrovascular Brain Metab Rev 1990;2:27
  10. Benveniste H. 1991;1
  11. Kinouchi H. Brain Res 1993;619:334
  12. Hakim AM. Can J Neurol Sci 1987;14:557
  13. Memezawa H et al. Stroke 1992;23:552
  14. Selman WR et al. Neurosurg 1987;21:825
  15. Degraba TJ et al. Stroke 1993;24:1212
  16. Hossmann K-A. Ann Neurol 1994;36:557
  17. Mies G et al. J Cereb Blood Flow Metab 1991;11:753
  18. Paschen W et al. Exp Neurol 1992;117:325
  19. Allen KL et al. NMR Biomed 1993;6:181
  20. Naritomi H et al. J Cereb Blood Flow Metab 1988;8:16
  21. Kohno K et al. Magn Reson Imaging 1995;13:73
  22. Hossmann K-A et al. Stroke 1980;11:583
  23. Astrup J et al. Stroke 1977;8:51
  24. Branston NM et al. J Neurol Sci 1977;32:305
  25. Morawetz RB et al. Fed Proc 1979;38:2493
  26. Harris RJ et al. J Cereb Blood Flow Metab 1981;1:203
  27. Harris RJ et al. J Cereb Blood Flow Metab 1984;4:178
  28. Sharbrough FW et al. Stroke 1973;4:674
  29. Branston NM et al. Exp Neurol 1974;45:195
  30. Shimada N. Stroke 1990;21:1445
  31. Heiss W-D. Arch Neurol 1976;33:813
  32. Heiss W-D. Ann Neurol 1983;14:294-301
  33. Shimada N et al. J Cereb Blood Flow Metab 1989;9:603
  34. Matsumoto K et al. J Cereb Blood Flow Metab 1993;13:586
  35. Takagi K et al. J Cereb Blood Flow Metab 1993;13:575
  36. Hagberg H et al. J Neurochem 1987;49:227
  37. Matsumoto K et al. Brai Res 1992;579:309
  38. Matsuoka Y et al. Exp Neurol 1982;77:599
  39. Schuier FJ et al. Stroke 1980;11:593
  40. Matsuoka Y et al. J Cereb Blood Flow Metab 1982;2:466
  41. Moseley Y et al. Magn Reson Med 1990;14:330
  42. Benveniste H et al. Stroke 1992;23:746
  43. Busza AL et al. Eur J Neurosci 1992;242
  44. Back T et al. Stroke 1994;25:494
  45. Mizoi K et al. Acta Neurochirurgica (Wien) 1987;88:126
  46. Jones TH. J Neurosurg 1981;54:773
  47. Mies G et al. Stroke 1983;14:22
  48. Hossmann K-A et al. J Cereb Blood Flow Metab 1985;5:97
  49. Kozlowski P et al. Magn Reson Med 1997;37:346
  50. Morikawa S et al. Magn Reson Imaging 1996;14:1197
  51. Heiss W-D et al. Brain Metab Rev 1993;5:235
  52. Jones T et al. Br J Radiol 1976;49:339
  53. Kanno I et al. J Cereb Blood Flow Metab 1988;8:227
  54. Heiss W-D et al. J Cereb Blood Flow Metab 1992;12:193
  55. Nedergaard M et al. J Cereb Blood Flow Metab 1986;6:607
  56. Shinohara M et al. Science 1979;203:188
  57. Kocher M. J Cereb Blood Flow Metab 1990;10:564
  58. Mies G et al. Exp Neurol 1984;84:249
  59. Duckrow RB. J Cereb Blood Flow Metab 1991;11:150
  60. Iijima T et al. J Cereb Blood Flow Metab 1992;12:727
  61. Back T et al. J Cereb Blood Flow Metab 1994;14:12
  62. Gyngell ML et al. Magn Reson Med 1994;31:337
  63. Takeda Y et al. J Cereb Blood Flow Metab 1993;13:S450
  64. Mies G et al. J Cereb Blood Flow Metab 1994;14:802
  65. Gill R et al. J Cereb Blood Flow Metab 1992;12:371
  66. Norris DG et al. J Cereb Blood Flow Metab 1998.