Agyérbetegségek 2000;6(2):2-8.

REHABILITÁCIÓ

A stroke következtében hemipareticus betegek rehabilitációja

dr. Halmos Béla
Heves megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórház RI, Eger, Mozgásszervi Rehabilitációs Osztály

 

Összefoglalás

A stroke által létrehozott károsodás, fogyatékosság komplex jellegéből adódóan a stroke következtében féloldali bénulttá vált betegek rehabilitációja is összetett feladat. A rehabilitációs programot szervezett csoport végzi, amelynek a hemipareticus beteg maga is aktív tagja. A rehabilitáció céljai között szerepel az önellátó életmód, az önálló járás, a helyzetváltoztatás képességének elérése, az életminőség javítása, a beteg visszavezetése a családba, a társadalomba. Nem minden féloldali bénult állapota állítható helyre, a rehabilitációs programnak kritériumai vannak. A program során számos nehézséggel, gátló tényezővel, szövődménnyel kell számolnunk. A beteg közreműködése nélkül a rehabilitáció sikertelen. A tennivalók több részterületre oszthatók, amelyeket más és más szakember lát el, de egymással szorosan együttműködnek a beteg érdekében.

A rehabilitáció orvosi lehetőségeinek fejlesztése mellett elengedhetetlen a foglalkozási és a szociális terület színvonalának emelése is.

 

Az agyérbetegségek okozzák a legösszetettebb, a betegek mindennapi tevékenységével legtöbbször interferáló fogyatékosságot: elsősorban a motoros funkciók zavarát, amellyel még számos más, deficitet okozó eltérés is párosulhat. A betegek leggyakoribb tünetei: izomerő-csökkenés (hemiparesis-hemiplegia); az izommozgások szelektivitásának csökkenése vagy megszűnése, az izomtónus változása (spasticitas); egyensúlyzavar, koordinációs zavar; beszédzavar (szenzoros, motoros vagy globális afázia); észlelési, érzékelési zavarok; a kognitív funkciók csökkenése; látászavarok (látótérkiesés); mentális regresszió; incontinentia urinae, incontinentia alvi; anosognosia stb. Jó prognózist jelent, ha egy héttel az átvészelt stroke után a beteg fel tud kelni az ágyból, ha (akár segítséggel) rövid távú járásra képes. A legnagyobb mértékű javulás az akut szakot követő 1–3. hónapban várható, ez eleinte főként a szobán belüli közlekedésre korlátozódik. A vascularis eredetű agyi károsodás miatt hemipareticussá vált betegek mintegy 85%-ának a járása és felső végtagi funkciója károsodik, 68%-uknak a fizikai ereje csökken, 37%-uk igényel segítséget önmaga ellátásához, mintegy 29%-uknál áll fenn kisebb-nagyobb mértékű egyensúlyzavar. Egy év után ezeknek a betegeknek csupán 73%-a tekinthető alapszinten önellátónak. A betegek 51%-a fizikailag, 67%-a mentálisan érez elmaradást az általa remélttől (1–4).

A WHO statisztikái szerint az iparilag fejlett országokban mortalitás tekintetében a cerebrovascularis betegségek a 3. helyen állnak. Az egészségügyi és társadalmi probléma súlyosságát mutatja a megbetegedés akut szakának magas halálozási aránya, a betegség idült szakában a jelentős ápolásigény, illetve az élet későbbi szakára vonatkozó életminőség-romlás. A cerebrovascularis betegségek a komoly egészségügyi gond mellett igen nagy anyagi ráfordítást igényelnek: az USA-ban 1992-ben 3,6 milliárd dollárt költöttek rehabilitációra (beleértve a stroke-ot követő rehabilitáció költségeit is). Az évente előforduló 500 000 friss agyérkatasztrófa miatt fogyatékossá vált betegek ellátása évente több mint 170 milliárd dollárba kerül (5). Az Európai Unió országaiban 6000–12 000 euro ráfordítást jelent egy stroke-beteg akut ellátása, a beteg haláláig felmerülő költség ennek akár ötszörösét is kiteheti (6).

Hazánkban a stroke-betegség okozta halálozás a nyolcvanas években érte el mélypontját, amikor az európai rangsorban utánunk már csak Bulgária következett. Az 1990-es évektől e tekintetben javulás észlelhető. A 100 000 lakosra vetített stroke-halálozás évi 210-ről mintegy 152 főre csökkent, ez jelentős eredménynek tekinthető. A javulás oka összetett: kiemelendő a Nemzeti Stroke Program elindítása, amelynek mentén az ország számos kórházában stroke-osztályok és -részlegek alakultak megfelelő diagnosztikai háttérrel, a stroke-betegek intenzív ellátásához szükséges feltételek biztosításával. Mindamellett több helyen még várat magára a stroke-osztály létrejötte (1, 6, 7).

A stroke-betegség sajátosságai miatt az akut szak ellátása után hatékony rehabilitációnak kell következnie: a kórképet kísérő rokkantság nemcsak egészségügyi, hanem szociális, sőt össztársadalmi vonzattal rendelkezik. Bár hazánkban a stroke-rehabilitáció hálózata még nem épült ki olyan mértékben, mint az akut ellátásé, de már számos egészségügyi intézményben megfelelő hangsúlyt kap a féloldali bénult betegek rehabilitációja. Fontos, hogy növekedjék ezeknek az osztályoknak a száma.

A stroke-betegség kialakulásához vezető rizikófaktorok befolyásolható és nem befolyásolható tényezőkre oszthatók fel. A befolyásolható rizikótényezőket (hypertonia, diabetes mellitus, zsíranyagcsere-zavar, egyes szívbetegségek és szívritmuszavarok, túlzott mértékű alkoholfogyasztás, dohányzás, újabb veszélyeztető tényezőként a drogfogyasztás stb.) a rehabilitáció során számításba kell venni, kezelésük elengedhetetlen. Jellemző, hogy hazai stroke-betegeinknél a vascularis rizikófaktorok halmozottan fordulnak elő: a stroke-ot szenvedettek 56,5%-ánál legalább két vagy több rizikófaktor mutatható ki (6). Nincsen érdemi prevenció a rizikófaktorok elleni hatékony küzdelem nélkül: egészségügyi felvilágosítással szorgalmazni kell az egészséges életmódra való áttérést, a megfelelő gyógyszeres prevenció alkalmazását. Az egészségre nevelés össztársadalmi feladat, együttműködést igényel az alapellátásban és intézetben dolgozó orvosok, valamint a civilszervezetek között.

 

A rehabilitáció módszerei

Cél

A stroke akut periódusának lezajlása után a sokrétű károsodás és a létrejött funkciózavar általában intézeti rehabilitációt igényel. Ugyanakkor az első három hónapban nemritkán úgynevezett spontán rehabilitációval is találkozunk: a nem túl súlyos neurológiai, neuropszichiátriai elváltozások a beteg aktív közreműködésével otthoni körülmények között javulnak, esetleg meg is szűnnek; a beteg vissza tud illeszkedni a mindennapi életbe.

A stroke-rehabilitáció egyik döntő célja annak elérése, hogy a beteg tudja ellátni magát, javuljanak a motoros funkciói, képes legyen helyzetváltoztatásra, illetve járásra (önállóan vagy segédeszközzel), valamint javuljon a beszédzavara, a kommunikációkészsége és a kognitív funkciói. Lényeges célkitűzés, hogy a rehabilitáció során elősegítsük a hemipareticus beteg visszailleszkedését a családba, a közösségbe; a munkaképes korúaknál elérjük a munkavégző képesség visszanyerését eredeti vagy rehabilitált munkahelyen (sajnos hazánkban a szervezett foglalkozási rehabilitáció gyakorlatilag megszűnt). Idős, nyugdíjas korúaknál már nem cél a hivatásos szintű munkavégző képesség elérése, de az önellátás, a járás, a fizikai és szellemi aktivitás visszaszerzése fontos célkitűzés. Mindezek a beteg funkcionális függetlensége révén az életminőség javulásához vezetnek.

A rehabilitáció folyamata interdiszciplináris, számos szakterület vesz benne részt. A rehabilitáció mindig problémaorientált (1–3, 8–10).

Kritériumok

Bár a neurológiai és a funkcionális javulás általában a stroke-ot követő első három–hat hónapban a legnagyobb mértékű, néha már az intézeti szakban kiderül, hogy bizonyos esetekben a beteg átmenetileg vagy véglegesen alkalmatlan a rehabilitációs program végrehajtására. A rehabilitálhatóság több feltételtől is függ. Átmeneti vagy végleges kizáró ok a dementia, a poststroke-depresszió, a globális afázia, a beteg nagyfokú kooperációképtelensége. Rehabilitációra alkalmatlan az a beteg is, akinek például korábbi stroke, illetve egyéb betegség miatt a járást vagy az önellátást lehetetlenné tévő definitív végtagkontraktúrái vannak; akinél aktuálisan átmeneti, súlyos interkurrens betegség áll fenn (például akut szívinfarktus, pneumonia, nagy műtét stb.). Ilyen esetekben el kell halasztani a program elindítását. Az életkilátásokat erősen behatároló malignus elváltozások szintén alkalmatlanságot jelentenek. Ugyanakkor lassú progressziójú malignus betegségben szenvedő, fiatalabb életkorú betegnél jó együttműködő-készség, kielégítő fizikai terhelhetőség esetén meg kell kísérelni a rehabilitációt (humanitárius szempontok miatt is). Igen lényeges, hogy a beteg és családja aktívan részt vegyen a programban. A mindennapi hiedelemmel szemben az idős kor önmagában nem kizáró ok, hiszen számos idős ember rehabilitálható. Nem a kronológiai, hanem a biológiai kor az elsődleges. Azonban a különböző okból fennálló, főként idős korban jelentkező indítékszegénység, motivációhiány gátolhatja, sőt kizárhatja a rehabilitáció lehetőségét. Együttműködés hiányában a program nem valósítható meg. Fontos, hogy a beteg hozzátartozói ésszerűen álljanak a beteg mellé: csak abban segítsenek, amire a betegnek feltétlenül szüksége van (1, 2, 9, 10, 11–14).

A rehabilitációs team összetétele

A stroke-betegek rehabilitációja interdiszciplináris tevékenység. Sikert csak számos szakterület szakembereinek együttműködése hozhat. Fontos feladat hárul a neurológusra, a belgyógyászra, a szemészre, a rehabilitációs szakemberre, a radiológusra, a laboratóriumi szakorvosra stb. A rehabilitációs osztályon a stroke-betegség miatt mozgáskorlátozott beteggel közvetlenül foglalkozik orvos, nővér, gyógytornász/konduktor, fizioterapeuta, logopédus, pszichológus, ergoterapeuta (gyógyfoglalkoztató), szociális munkatárs, dietetikus, esetleg ortopéd műszerész, lelkész, apáca. A team fontos tagja maga az aktív beteg, akinek gyógyulási szándéka nélkül a program nem kivitelezhető. Eredményt csak a felsorolt tagok együttes munkája, kooperációja hozhat (1–3, 9, 10).

Korai rehabilitáció

Súlyos neurológiai tünetek esetén a gyógytornásznak (rehabilitációs szakembert is bevonva) a stroke-osztályon már az akut stádiumban el kell kezdenie foglalkozni a beteggel. Légzőtorna, a kis- és nagyízületek tornája, ágyban történő pozicionálás, fordítás, az alsó végtagok értornája, a beteg állapotától függő minél korábbi felültetés egyaránt fontos mozzanat a későbbi szövődmények (kontraktúra, légúti gyulladás, uroinfectio, alsó végtagi mélyvénás thrombosis és következményes tüdőembolia, decubitus stb.) megelőzése szempontjából (3, 10, 15). A fenti tevékenységet magában foglaló „korai rehabilitáció” kifejezés azonban problémás. Egyes szakemberek szerint azoktól a gyakorlatoktól eltekintve, amelyhez a beteg aktív közreműködése is szükséges (például légzőtorna), a fent felsoroltak nem nevezhetők a szó szoros értelmében rehabilitációs tevékenységnek. A korai rehabilitáció során elvégzett gyakorlatok nagy része ugyanis aluszékony, sőt eszméletlen betegen is kivitelezhető, vagyis ezekhez nem szükséges a beteg kooperációja. Helyesebb ezért korai mobilizációról beszélni. A későbbi eredményesség nem tulajdonítható a korai rehabilitáció sikerének, mert az akut szakban a felsorolt beavatkozások általában olyan betegeknél végezhetők el, akiknek eleve enyhébbek a tünetei, tehát jobb a prognózisuk.

Rehabilitációs konzílium

Az akut periódust követően a korai poststroke időszakban, körülbelül 3–4 hét után optimális a beteg áthelyezése rehabilitációs osztályra, de 7–10 nap után is szóba jöhet a transzmisszió. A konzíliumot adó rehabilitációs szakember és a beteget az akut szakban kezelő orvos közti egyeztetés során elsősorban azt ítélik meg, hogy a beteg alkalmas-e a rehabilitációra. Meg kell állapítani a beteg fizikai és szellemi terhelhetőségét mint fő kritériumokat, de mellette nem hagyják figyelmen kívül az előzőekben taglalt egyéb rehabilitációs feltételeket sem. Tehát ne kerüljön rehabilitációs osztályra akut stádiumban lévő stroke-beteg, de ne kerüljön oda beteg szociális okok miatt sem (1, 2, 10).

Rehabilitációs terv

A féloldali bénult beteg részére már a konzílium során, de legkésőbb a rehabilitációs osztályra kerülésekor ki kell dolgozni a rehabilitációs tervet, amely problémaorientáltan tartalmazza a kórházi kezelés elkövetkező feladatait. A terv kidolgozásában a rehabilitációs szakorvos irányításával a rehabilitációs csoport tagjai vesznek részt, a társszakmák konzultánsait bevonva. A terv kidolgozásakor figyelembe kell venni a beteg neurológiai tüneteit, mozgáskorlátozottságát, mentális és kommunikációs zavarának súlyosságát. A tennivalókat (a beteg szükségletei szerint) ehhez adaptálják.

A terv kidolgozása és végrehajtása során teljes és részprogramot különböztetünk meg. Ha a hemiplegiás beteg károsodása sokrétű, a teljes program a rehabilitáció folyamatának valamennyi láncszemét magában foglalja. Részprogramot olyan beteg számára kell összeállítani, akinek neurológiai károsodása csak bizonyos területeket érint, például motoros afáziás vagy felsővégtag-funkciózavar észlelhető. A terv és a program kidolgozásában a későbbi időszak feladataira is gondolni kell, például szükségessé váló műtét elvégzésére (carotisendarterectomia, kontraktúraoldás stb.) (1).

Terhelhetőség

Fontos a hemiplegiás beteg fizikai állapotának felmérése, ugyanis a rehabilitációs program során végzendő gyakorlatok (torna, járás, önellátás, helyzetváltoztatás stb.) megterhelőek a féloldali bénultak, főleg az idős korú betegek számára. Mivel a stroke döntően idősebb életkorban fordul elő, amikor már több betegség társulásával kell számolni, lényeges a beteg cardiovascularis, bronchopulmonalis, mozgásszervi rendszerének teherbíró képessége. A gyakran észlelhető elváltozások, mint hypertonia, ischaemiás szívbetegség, ritmuszavarok (pitvarfibrilláció), időskori emphysema, idült bronchitis, osteoarthrosis, mentális regresszió, mind csökkenthetik a beteg teljesítőképességét, ezáltal terhelhetőségét. A program során a fizikai állapot fokának megítélésére szükségessé válhatnak bizonyos vizsgálatok (EKG, Holter-monitorozás, laboratóriumi és vérgázvizsgálatok, ultrahangvizsgálatok, légzésfunkció stb.). A program során különböző, kezelést igénylő szövődmények léphetnek fel, amelyek néha a rehabilitációs program átmeneti vagy végleges felfüggesztését tehetik szükségessé. Bár az idős kor a rehabilitáció szempontjából önmagában nem kizáró ok, de az ebben az életkorban gyakrabban előforduló idült betegségek negatívan befolyásolhatják a rehabilitáció sikerét. Fiatalabb vagy középkorú hemiplegiás betegek esetén a megítélés hasonló, de a betegek kilátásai általában jobbak, a betegek terhelhetősége általában nagyobb (1).

A funkcionális állapotot felmérő tesztek

A rehabilitációs program kezdetén és végén objektív módszerekkel kell felmérni a beteg funkcionális statusát, regisztrálni kell a rehabilitáció során bekövetkezett változást, a program hatását, sikerét. Mivel a stroke-ot szenvedett féloldali bénult betegnél a rehabilitáció fő célja az önálló helyzetváltoztatás, járás, valamint az önellátó életmód elérése, az állapot rögzítésére funkcionális tesztek szolgálnak. Leggyakrabban az önellátást kifejező ADL- (Activity of Daily Living) teszteket alkalmazzák. Ezek közül leginkább a Barthel-index és a FIM- (Functional Independence Measure) teszt használata terjedt el. A motoros funkciók (helyzetváltoztatás, járás) mérésére szemikvantitatív tesztek, például az RMA (Rivermead-skála) használatosak. Emellett szükség szerint neuropszichológiai, illetve logopédiai tesztek is használhatók (1, 9, 10).

 

A stroke-rehabilitációs program részterületei

Gyógytorna

A gyógytorna lényegében ingerkezelés, amelyet a mozgáson keresztül alkalmaz a gyógytornász és/vagy konduktor. A cél az aktív mozgás beindítása és a kóros mozgásformák megszüntetése. A gyógytorna során a terapeuta az agy residualis kapacitását használja ki. Az úgynevezett Bobath-módszer alkalmazása során a periféria felől adott és sűrűn ismételt mozgásingerekkel emlékképet hozunk létre az agyban, amelyek a gyakorlás hatására felerősödnek, automatikussá válnak. A beteg az emlékkép felidézésével aktív mozgást indít meg. A gyógytorna egy időben több szervrendszert érint (izomrendszer, idegrendszer, érrendszer stb.). A gyógytorna felosztható passzív, aktív vezetett, aktív, valamint egyéni és csoporttornára. A fokozatosság elvének betartása mellett a féloldali bénult betegek esetén kihagyhatatlan mozzanatok: az úgynevezett „helyes fektetés”, majd a fordulás, hidalás, felülés, ülés, állás, az álló helyzetben végzett testsúlyáthelyezés (járás-előkészítés), a törzsirányítási képesség visszanyerésének elősegítése, valamint a segédeszközökkel végzett járásgyakorlatok (testközeli segédeszközök: ortézisek, testtávoli segédeszközök: járókeret, bot). A beteg jó erőnléte később lehetővé teszi a járótávolságok növelését, akadályok (lépcső, emelkedő, lejtő, küszöb stb.) leküzdését és optimális esetben a segédeszköz nélküli járást. Nem tekinthető önállóan járóképesnek az a féloldali bénult, aki nem tudja önállóan megkezdeni a járást (segítséget igényel a felálláshoz, a segédeszköz megfogásához), és nem tudja azt biztonságosan befejezni (megállni), nem tud fordulni, megfordulni. A járás megtanulása mellett döntő fontosságú a rendszerint súlyosabban bénult felső végtag aktív mozgásának javítása, amely az önellátás, a finom mozgások erősödését célozza. A kar, az ujjak aktív mozgásainak fejlesztésében az ergoterapeuta (gyógyfoglalkoztató) is jelentős szerepet játszik annak érdekében, hogy a beteg az otthoni körülmények között is önellátóvá, esetleg munkaképessé váljon.

Amennyiben a felső végtag aktív mozgásai csak szerények, s a végtag funkcióképtelen marad, a cél az egykezes életmód megtanítása a betegnek (1–3, 9, 10). A felső végtag, főként a kéz, az ujjak finom mozgásainak erősítése nemcsak az önellátás elsajátítása szempontjából lényeges, hanem speciális megfontolások is szükségessé teszik: a stroke egyik rizikófaktora a cukorbetegség, és a betegek jelentős része inzulindependens; korábban a betegek nagy része magának adta be az előírt inzulinmennyiséget. Ha a stroke kapcsán (nemritkán) az úgynevezett beadó kéz válik funkcióképtelenné, akkor a gyógytornász, az ergoterapeuta és az ápolószemélyzet feladata, hogy a gyógytorna, gyógyfoglalkoztatás során a funkció visszanyeréséig (az inzulin beadásának képességéig) javítsa a pareticus végtagot. Súlyos plegia, paresis, spasticitas esetén ez a cél nem érhető el. Ekkor három lehetőség áll a beteg, illetve a rehabilitációs csoport előtt: meg kell tanítani az inzulin beadását az ép kézzel, ekkor a pareticus kéz a „segítő kéz” szerepét tölti be; esetleg meg kell tanítani a családtagot az inzulin beadására, ami függőséget jelenthet a betegnek; vagy a beteget el kell látni PEN-készülékkel, és meg kell tanítani annak használatára (2, 10, 17).

Önellátás

A rehabilitációs program során az aktív mozgások erősödésével mód nyílik arra, hogy a beteg a mindennapos élettevékenység terén megfelelő gyakorlással önállóvá váljék. Ez a rehabilitáció egyik fő célja. Ennek eléréséhez a nővérnek, esetleg a konduktornak megfelelő fogások alkalmazásával meg kell tanítania a beteget (annak aktív közreműködése mellett) az önálló öltözködésre, tisztálkodásra, étkezésre, WC-használatra, borotválkozásra, fésülködésre stb. Mindehhez segítséget nyújtanak a különböző kényelmi (segéd)eszközök is. Célszerű a tanításba bevonni a hozzátartozót is. Az önellátáshoz kapcsolódik a szelektív mozgások kialakulását elősegítő és a proprioceptív érzékelést javító gyógyfoglalkoztatás. A gyakorlások során az ergoterapeutának fel kell használnia a gyógytorna és a konduktív csoportfoglalkozások eredményeit, amelyek előmozdítják a visszailleszkedést az otthoni életbe, az otthoni tennivalók gyakorlását (például: gyakorló konyha, barkácseszközök használata) (2, 3, 9, 10).

Fizio-, fizikoterápia

A rehabilitációs program során a különböző kezelések alkalmazása nem elsőrendű; a programot csak kiegészítik. A kezelések célja a fájdalomcsillapítás, a vérkeringés javítása, az értágítás, a spasmusoldás. Mindegyik passzív kezelést jelent, a beteg aktív közreműködését nem teszi szükségessé. Feladatuk, hogy csökkentsék a rehabilitációt hátráltató körülményeket. Leggyakrabban az elektroterápia (szelektív ingeráram, diadinamikus áramkezelés, pain killer, TENS, FES stb.), a hőkezelés (cryoterápia, hidegkezelés a spasmus oldására), a masszázs (az izomzat fellazítása a gyógytorna előkészítésére, a vérkeringés javítása) jön szóba (2, 9, 10).

Logopédia

A domináns félteke fronto-temporo-parietalis régiójának sérülése esetén a hosszúpályatünetek mellett a betegek 20–25%-nál különböző típusú és súlyosságú afázia alakul ki. Előfordulhat tisztán szenzoros vagy tisztán motoros afázia, esetleg a kettő együtt; társulhat hozzájuk többek között írásképtelenség, számolási nehezítettség, olvasási képtelenség is. Mindezek – a beteg kommunikációképességét akadályozva – nehezítik a rehabilitáció folyamatát.

A beszédzavarok kezelését a logopédus végzi. Tesztek alkalmazását, írásgyakorlatokat, artikulációs gyakorlatokat, bizonyos minták ismétlését (képek, képsorok, hangok, tárgyak, olvasás-számolás stb.) végzi és végezteti. Az afáziák kezelése hosszú időt vesz igénybe, gyakran 1-2 évig is eltarthat. Természetesen a rehabilitációs intézeti program nem tarthat ennyi ideig, ezért ambuláns logopédiai foglalkozások is szükségesek. Sajnos hazánkban a felnőtt afáziások számára ez még nem működik szervezetten, bár már több megyében létesültek beszédgondozó állomások a járóbetegek számára (2, 9, 10).

Pszichológia

A stroke kapcsán pszichés zavarok előfordulásával is számolnunk kell. A betegek egy részénél már a stroke előtt is kimutatható kisebb-nagyobb mértékű kognitív zavar, ami a stroke után valószínűleg fokozódik. A másik igen gyakori pszichés zavar a poststroke-depresszió; számos statisztika szerint akár a betegek 40–60%-át is érintheti. Mind a dementia, mind a depresszió súlyosbítja a féloldali bénult beteg indítékszegénységét, inaktivitását, s ez gátat szabhat a rehabilitáció sikerének. Ilyen esetekben jelentős szerepet játszik a neuropszichológus, részben azáltal, hogy különböző tesztekkel diagnózist állít fel, részben úgy, hogy a gyógyszeres terápia mellett neuropszichológiai módszerekkel kezeli a beteget. Ma számos hatásos antidepreszszáns áll rendelkezésre a depresszió csökkentésére.

A stroke elszenvedése főként a szellemi foglalkozásúaknál okoz súlyos fokú lelki traumát, ami a neuropszichológus számára beavatkozási területet jelent. Pszichés vezetés, antidepresszáns adása, a további életre vonatkozó optimista, de reális perspektíva nyújtása lehetővé teszi a depresszív hangulatzavar oldódását, ezt gyorsíthatja a beteg javuló mozgásteljesítménye, önellátása.

A rehabilitációs program speciális területe a neglect-szindróma kezelése; fennállása jelentősen akadályozhatja a program sikerét. A szubdomináns félteke károsodása esetén a hemipareticus beteg nem vesz tudomást bénult oldaláról, nem észleli annak funkciókiesését, az onnan jövő ingerekre nem reagál. Ennek eredményeként előfordul, hogy a járásképtelen beteg elindul egyedül, ami miatt különböző sérülések érhetik. A hosszan tartó vagy maradandó neglectszindróma esetén a beteg nem tanítható meg sem a járásra, sem az önellátásra. A pszichológus különböző neuropszichológiai módszerekkel igyekszik csökkenteni a tüneteket. Rehabilitáció szempontjából kedvezőbb állapot a vizuális neglect, amelynek hátterében bal oldali látótérkiesés áll. A gyógytornász, nővér, gyógyfoglalkoztató célja, hogy a beteg a figyelmét a bal oldalára koncentrálja (2, 9, 10, 18–22).

Szociális munkatárs

A szociális munkatárs a rehabilitációs csoport tagja, kapcsolatot tart a beteg hozzátartozóival, intézi a szociális ügyeket (segély, nyugdíj, önkormányzattal vagy egyéb szervekkel tárgyal, szociális otthoni elhelyezést bonyolít, hazabocsátáskor a szociális gondozó biztosítását intézi stb.). Segítséget nyújt a segédeszközök beszerzésében is (2, 3, 9, 10).

Vizsgálatok

A rehabilitációs program alatt szükségessé válhat különböző vizsgálatok elvégzése: egyrészt a rizikófaktorok kontrollálandók, másrészt diagnosztikai problémák merülhetnek fel, harmadrészt szövődmények alakulhatnak ki. A vizsgálatok közül laboratóriumi eljárások (vércukorprofil, vesefunkció-, elektrolit-, lipid-, hemostatuskontroll; thrombophilia gyanúja esetén további vizsgálatok stb.), koponya-CT, carotis duplex scan, kardiológiai ultrahang, MRI, hagyományos radiológiai módszerek jöhetnek szóba (1, 2).

Gyógyszerek

A stroke-betegek rehabilitációja általában nem gyógyszerdependens. Ugyanakkor az alapbetegség, a rizikófaktorok, a szövődmények kezelése gyógyszerek adagolását teszi szükségessé. A stroke rehabilitációs fázisában a betegek döntő részénél számolni kell az agy hipoperfúziós állapotával. Kezelésében kiemelkedő szerep jut a vinpocetinnek (Cavinton), amely hármas hatása révén (szelektíven fokozza az agyi keringést, javítja a mikrocirkulációt, neuroprotectiv hatású) kifejezetten hatásos lehet a krónikus agyi keringési zavarok kezelésében. Tartós szedése esetén javítja az afáziát, az agnosiát, a koordinációt, a rövid távú memóriát. Metaanalízis igazolja, hogy szájon át adagolva a betegek mintegy 70–85%-ának javul a napi aktivitása, megelégedettsége, általános állapota (23). Fenti hatásai miatt a stroke rehabilitációs programja idején és a későbbi időszakokban is ajánlható (2, 23–26). A piracetam alkalmazását pedig főként az afáziás betegeknek ajánlják a stroke-rehabilitáció során.

Az ischaemiás stroke krónikus szakában thrombocytaaggregáció-gátló adása preventív céllal szükséges. Pitvarfibrillációs eredetű cardialis stroke esetén antikoaguláns-terápia (LMW-heparin, kumarinszármazékok) javasolt. A rizikófaktorok kezelése elengedhetetlen, antihipertenzív szerek, szívgyógyszerek, antidiabetikumok (inzulin, illetve orális szerek), lipidcsökkentő készítmények formájában. A mozgásterápiát akadályozó kontraktúrák izomrelaxánsokat igényelhetnek. A poststroke-depresszió kezelésében elsőrendűek az antidepresszánsok, főként az SSRI-készítmények. Megfigyelések szerint a stroke krónikus szakában fellépő és a féloldali bénult életét megkeserítő, úgynevezett thalamicus fájdalom csökkentésében szintén jó hatásúak az SSRI-szerek. A neglectszindrómában a neuropszichológiai kezelés mellett a dopaminagonista bromocriptintől is javulást észleltek.

Ha a program alatt szövődmény lépne föl, a megfelelő terápia alkalmazandó (antibiotikum stb.) (2, 16, 17).

Segédeszközök

A féloldali bénult beteg különböző eszközök használatára szorulhat, amelyek megkönnyítik az önellátást, a helyzetváltoztatást, a járást, korrigálják és pótolják a funkciózavart. Segédeszközöket a rehabilitációs program során végig alkalmazunk. A rehabilitációs osztály technikai felszereltségének nagy részét ezek teszik ki (kerekes székek, betegállító készülék, erősítő kerékpár, bordásfal, gurulómankó, járófolyosó, úgynevezett gyakorló tábla, labdák, botok, erősítő szerek stb.). A beteg közvetlen eszközei közé tartoznak a testtávoli segédeszközök (járókeretek, három-, illetve egypontos botok), valamint a testközeliek (fájós váll, petyhüdt felső végtag esetén vállheveder, sling; spasticus könyök, térd, kézujjak funkciójának javítására, valamint hiperextendáló térdre, lógó lábfej, n. peroneus paresis ellensúlyozására különböző ortézisek) (1–3, 9, 10).

Akadálymentesítés (lakásadaptáció)

A stroke-on átesett hemipareticus beteg nem tud minden akadályt leküzdeni helyzetváltoztatása során. Az akadályok elhárítását a rehabilitációs program alatt meg kell tanulnia. A biztos helyzetváltoztatás megkönnyíthető számára környezetének átalakításával (lakásadaptáció). Már a rehabilitációs osztályon rendelkezésre kell állnia azoknak a berendezési tárgyaknak, amelyek alkalmazása a beteg otthonában is szükségesek: fali kapaszkodók; rámpák elhelyezése a lépcsők lehetőség szerinti kiiktatására; a küszöbök eltávolítása; kerekesszékből is elérhető ajtókilincsek; harmonikaajtó; ágy-asztal-WC körül legalább 1,5 m sugarú széles terület hagyása; vészcsengő elhelyezése; csúszásgátolt szőnyegek; nem süppedős és nem mély ágyak kemény betéttel stb. (1, 2, 27).

Gátló vagy hátráltató tényezők, szövődmények

A program során több kedvezőtlen elváltozással kell szembenéznie a betegnek és a rehabilitációs csoportnak. Ezek jelentős része lassítja a megfelelő rehabilitációs eredmény elérését, sőt nem ritkán lehetetlenné teheti azt.

Szövődmények fellépése esetén átmenetileg vagy véglegesen fel kell függeszteni a programot, a beteg ebben az időszakban fizikailag és szellemileg nem terhelhető.

Leggyakoribb hátráltató körülmény a pareticus térd hiperextenziója, olykor merevsége. Gyakran észleljük a bénult oldalon a lógó lábfejet, amely lehet valóban a n. peroneus paresisének következménye is, de inkább figyelmetlenségből adódik. Mind a három elváltozás rontja a járástanítást, a járás mechanikáját. Ortézisek javítanak a helyzeten. A plegiás, petyhüdten lógó felső végtag húzza a vállízületet, ez járás közben rontja a beteg egyensúlyát, és subluxatióhoz, szekunder gyulladásos tünetekhez vezet. Ennek eredménye a nehezen befolyásolható, úgynevezett fájós váll szindróma. Gyógytorna, elektromos fájdalomcsillapítás, nem szteroid gyulladásgátlók adása ellenére a fájdalom csak tartós kezelés után mérséklődik, olykor azonban meg is marad. Preventív céllal jól alkalmazhatók a vállhevederek. A bénult végtagokban kialakult spasmusok, kontraktúrák (váll, könyök, ujjak, térd) szintén akadályozzák a beteg terhelhetőségét, mobilizálását. A kontraktúrák oldására többféle ortézist fejlesztettek ki. Ezek alkalmazása mellett a különböző fizikoterápiás beavatkozások (pakolások, cryoterápia stb.) hatásosak lehetnek. Járástanítás közben a még biztos egyensúllyal nem rendelkező beteg eleshet, szerencsétlen esetben combnyaktörést szenvedhet, ez műtétet tehet szükségessé. Ilyenkor fel kell függeszteni a stroke-rehabilitáció programját. Az elesés egyébként gyakrabban következik be a már hazakerült féloldali bénult betegeknél.

A rehabilitációt hátráltató tényezőként értékelhető a széklet- és vizeletincontinentia is. Idős korban gyakori az ürítési funkciók kontrolljának elvesztése, ami stroke után fokozódhat. Állandó katéter behelyezése műhibaként értékelhető. Helyette az incontinentiabetétek alkalmazása célravezető; a javuló mentális funkciójú, mozgásképességüket visszanyerő féloldali bénult betegek hólyagedzés után ismét megtanulhatják uralni a széklet- és vizeletürítési funkciókat. Hátráltató tényezők között szerepel a beteg inaktivitása, amelynek hátterében depresszió, esetleg dementia állhat. A beteg magas kora, motivációhiánya, a stroke súlyossága, a laesio lokalizációja, újabb stroke, a neurológiai elváltozások nagysága mind hátráltatja vagy megakadályozza a program végrehajtását. Lassíthatja a rehabilitációt a nem jól megszerkesztett napi munkaterv, a személyzet munkájának hiányosságai, a nem megfelelő kommunikáció a betegekkel, a foglalkozások rövid időtartama. Angol szerzők vizsgálatai szerint a betegek 33%-a elégedetlenül nyilatkozott a kórházi szolgáltatásokról, a kezelésről, a kapott információk hiányos voltáról.

A program során súlyos szövődmények léphetnek fel, amelyek – megszakítva a rehabilitáció menetét – akár intenzív kezelést is szükségessé tehetnek. Leggyakrabban szívelégtelenség, heveny szívizominfarktus lép fel. Nemritkán észlelhető mélyvénás thrombosis a pareticus alsó végtagban, amely akár halálos kimenetelű tüdőemboliához vezethet. A kialakuló pneumoniák hátterében általában az áll, hogy a dysphagiás beteg aspirált. A nem megfelelően mobilizált, ágyban nem megfelelően forgatott betegnél (főként a nyomásnak kitett helyeken, például: glutealis, sacralis, trochanter régió, sarok) decubitus alakulhat ki. A bénult oldalon az izomzatban, az ízület mellett, jelentős fájdalommal járó paraarticularis ossificatio (PAO) jelentkezhet, ami gátolhatja a beteg mobilizálását.

A már említett thalamicus fájdalom szintén nagy gondot okoz. Ezek a betegek a fájdalom miatt képtelenek a feladatokra koncentrálni. A stroke szövődményeként epilepsziás rohamok is felléphetnek, amelyek a beteg helyzetváltoztatása esetén veszélyt jelenthetnek. Az előbb említett neglectszindróma esetén a rehabilitációs program sikertelenné is válhat (1–3, 9, 10, 28–31).

Lakóközösségi rehabilitáció (community based rehabilitation)

A WHO adatai szerint a rehabilitációs intézmények a szükségletnek csak mintegy 10%-ában tudnak megfelelő rehabilitációs szolgáltatásokat nyújtani a fogyatékosok számára, ezért a szolgáltatásokat a lakókörnyezetbe kell vinni, ott kell biztosítani. A lakóközösségi rehabilitáció célja, hogy a fogyatékos, a féloldali bénult beteg élni tudjon ezekkel a lehetőségekkel. A helyreállító kezelésnek ez a formája a fejlett ipari országokban évtizedek óta magas színvonalon működik, és összekapcsolódik a foglalkozási és szociális rehabilitációval. Magyarországon ennek még csak a csírái észlelhetők, szervezettségről egyelőre nem beszélhetünk.

Ebbe a kórházon kívüli ambuláns rehabilitációs formába a háziorvost irányító feladattal be kell vonni. Aktív szerep jut a hozzátartozóknak, a betegeknek, a civil szervezeteknek (kiemelten a fogyatékosok érdekvédelmi szervezeteinek) és természetesen az állami szerveknek. A lakóközösségi rehabilitáció bázisát jelentő rehabilitációs központokban gyógytorna, fizikoterápiás lehetőség, logopédiai, pszichológiai kezelés található. Itt szerezheti be (megvétel vagy bérlés formájában) a fogyatékos a szükséges segédeszközöket; szükség esetén itt meg is javítják a sérült eszközöket. A megfelelően kiépített központ orvost, gyógytornászt, fizikoterapeutát, logopédust, pszichológust, szociális munkást, ortopéd műszerészt stb. foglalkoztat, szociális irodát működtet. A mozgásképtelen fogyatékosnak a lakására juttatják el ezeket a szolgáltatásokat. A rászorulók adókedvezményben részesülnek. A lakóközösségi rehabilitáció feladatkörébe tartozik, hogy a közterületen megteremtse a fogyatékos számára a közlekedés biztonságát, lehetővé tegye a bejutást a középületekbe, biztosítsa az esélyegyenlőséget. Hazánkban sajnos minderről még nem beszélhetünk, ahogy a most vázolt rehabilitációs központokról sem. Bár az otthonápolási szakszolgálatok megalakulásával megindult a lakóközösségi rehabilitáció folyamata, ma még csak kezdeti szinten (és főleg az ápolás területén) beszélhetünk sikerekről (2, 3, 9, 10, 27).

 

Záró gondolatok

A rehabilitációt a megelőzés és a kezelés mellett az orvostudomány harmadik dimenziójának szokták nevezni. A rehabilitáció interdiszciplináris feladat, számos szakterület összehangolt munkáját teszi szükségessé. Az orvostudomány, az intenzív ellátás reménytelen állapotúnak tűnő betegeket is életben tud tartani. A nagy kihívást az jelenti, hogy a csökkent életfunkciójú, fogyatékos emberek számára is sikerüljön megfelelő életminőséget biztosítani. Ebben döntő szerepet vállal a rehabilitáció. Hazánkban növelni kell a rehabilitációs kapacitást, több rehabilitációs intézményre van szükség, működésük színvonala pedig emelendő. Több, rehabilitációval foglalkozó osztállyal bővített stroke-centrum kialakítása indokolt. A rehabilitáció orvosi vonatkozásai mellett fejleszteni kell a foglalkozási és a szociális rehabilitáció területeit is – ezek lényegesen lemaradtak az egészségügyi helyreállító tevékenység mögött (1, 2, 10).

Irodalom

  1. Halmos B. Hemiplegiás betegek rehabilitációja I. Rehabilitáció. 1993. p. 163-6.
  2. Halmos B. Hemiplegiás betegek rehabilitációja II. Rehabilitáció. 1994. p. 230-6.
  3. Harvey RL. Stroke-betegek személyre szabott rehabilitációja. Orvostovábbképző Szemle 1999. p. 24-32.
  4. Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Ahmed S et al. Disablement following Stroke. Disabil Rehabil 1999;21:258-68.
  5. Hoenig H, Horner RD, Duncan PW et al. New horizons in stroke rehabilitation research. J Rehabil Res Der 1999;36:19-31.
  6. Nagy Z, Magyar G, Óváry Cs et al. A Magyar Stroke Adatbank – epidemiológiai vizsgálat a hazai stroke-ellátás helyzetének felmérésére. Agyérbetegségek 2000;6:2-10. (Különszám)
  7. Józan P. Az agyérbetegségek halandóságának néhány fontosabb jellemzője. Agyérbetegségek 1998;4:2-6.
  8. Lorish TR. Stroke rehabilitation. Clin Geriatr Med 1993;9:705-16.
  9. Szél I. Az agyérbetegségek rehabilitációja. Stroke kézikönyv. Springer 1999. p. 303-5.
  10. Szél I. Rehabilitáció stroke után. Orvosi Rehabilitáció. Medicina 1999. p. 139-146.
  11. Flick CL. Stroke rehabilitation. 4. Stroke outcome and psychosocial consequences. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(5 Suppl)l/S:21-16.
  12. Kramer, AM., Coleman, EA.: Stroke rehabilitation in nursing homes:how do we measure quality? Clin Geriatr Med 1999;15:869-84.
  13. Lofgren B, Nyberg L, Mattson M et al. Three years after in-patient stroke rehabilitation: A follow-up study. Cerebrovasc Dis 1999;9:163-70.
  14. Speach DP, Dombovy ML. Recovery from stroke: rehabilitation. Baillieres Clin Neurol 1995;4:317-38.
  15. Johnston MV, Keister M. Early rehabilitation for stroke patients: a new look. Arch Phys Med Rehabil 1984;65:437-41.
  16. Halmos B, Kiss J, Juhász E et al. Stroke-ot szenvedett diabeteses betegek rehabilitációjának speciális szempontjai. Rehabilitáció 1994. p. 343-5.
  17. Halmos B, Kiss J, Kovács A et al. Stroke rehabilitációban részt vevő diabeteses betegek elemzése. Rehabilitáció 1999. p. 9-13.
  18. Agrell, B, Dehlin O. Depression in stroke patients with left and right hemisphere lesions. A study in geriatric rehabilitation in-patients. Aging 1994;1:49-56.
  19. Harcos P. Stroke-ot követő mentális zavarok I. rész. Affektív zavarok. Agyérbetegségek 1999;5:8-11.
  20. Loong CK, Kenneth NK, Paulin ST. Postroke depression: outcome following rehabilitation. Aust NZJ Psychiatry 1995;29:609-14.
  21. Nagy Z. Post-stroke depressio. Stroke kézikönyv. Springer 1999. p. 105-6.
  22. Varga D, Nagy Z. A stroke neuropszichiátriai következményei. Agyérbetegségek 1999;5:11-4.
  23. Nagy Z, Varga P, Kovács L et al. Cavinton metaanalízis. Praxis 1998;7:1-8.
  24. Bereczki D, Csiba L, Gulyás B. A központi idegrendszer vérkeringésének és anyagcseréjének vizsgálata kísérletes és klinikai képalkotó eljárásokkal. Ideggyógyászati Szemle 2000;53:77-92.
  25. Horváth S. A krónikus agyi keringési elégtelenség sajátságai és lehetséges kezelése. Agyérbetegségek 1999;5:5-7.
  26. Nagy Z, Bönöczk P, Pánczél Gy et al. Cavinton review. Praxis 1996;5:1-6.
  27. Halmos B. Stroke-on átesett beteg lakókörnyezeti rehabilitációja. Háziorvos Továbbképző Szemle 1998;3:371-3.
  28. Black-Schaffer RM, Kirsteins AE, Harvey RL. Stroke rehabilitation. 2. Co-morbidities and complications. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(5. Suppl):1/S 8-16.
  29. Gross JC. Urinary incontinence and stroke outcomes. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:22-7.
  30. Macciocchi SN, Diamond PT, Alves WM et al. Ischemic stroke:relation of age, lesion location, and initial neurologic deficit to functional outcome. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1255-7.
  31. Tyson SF, Turner G. The process of stroke rehabilitation: what happens and why. Clin Rehabil 1999;13:322-32.