Agyérbetegségek 2000;6(1):7-9.

BETEGELLÁTÁS

Az agyérbetegségek ellátása Erdélyben. Marosvásárhelyi tapasztalatok

dr. Brassai Zoltán1, dr. Szatmári Szabolcs2
Marosvásárhelyi Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem 1V. Belgyógyászati Klinika ,2II. Neurológiai Klinika, Marosvásárhely, Románia

 

Romániában, így Erdélyben is, egyre komolyabb kihívást jelent a stroke. Míg a fejlett országokban az új betegek száma csökkenő tendenciát mutat, térségünkben a legjobb esetben is stagnálás észlelhető. Stroke-morbiditás és -mortalitás szempontjából a volt szocialista országok állnak a statisztikai listák első helyein (1–3).

 

A stroke jelentőségét meghatározó tényezők

Morbiditás

Romániában évente 45–48 000 az új, illetve recidiváló esetek száma. Maros megyében 1998-ban 1430 esetet jeleztek, ez egymillió lakosra számítva évi 2300–2400 stroke-ot jelent (ez a szám Magyarországon körülbelül 2900, az USA-ban 2500) (4, 5).

Költségek a heveny szak ellátásában

Az akut stroke ellátási költsége az USA-ban 6000, Finnországban 3300 USD (6). Romániában körülbelül 250–300 USD-t, Maros megyében körülbelül 500 USD-t (becsült adatok) költenek a heveny szakban egy stroke-betegre.

Halálozás

A halálozás harmadik vezető oka szinte mindenütt a stroke; ez a felnőttkori neurológiai rokkantság legfőbb okozója (2). A Marosvásárhelyi Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem (MOGYE) Neurológiai Klinikáin 1997-ben 100 heveny agyérbetegségben szenvedő beteg közül 22 meghalt a beutalás ideje alatt, két év múlva az elhunytak aránya összesen 32%-ra emelkedett (7, 8).

Tartós egészségkárosodás

Betegeink körében két évvel a stroke után az életben maradtak 20%-ánál súlyos maradványtüneteket észleltünk, amelyek jelentősen rontották az életminőségüket (8).

 

Betegellátás a marosvásárhelyi orvostudományi és gyógyszerészeti egyetemen

Marosvásárhelyen a szélütéses és gutatütéses betegeket (ritka kivételektől eltekintve) kórházba szállítják. Az első ellátást a gyors mentőszolgálat, esetenként a családorvos biztosítja. A mentőszolgálat nagyon hatékony, hívásra perceken belül a helyszínre ér; szükség esetén magas színvonalú intenzív ellátást biztosít, ezt a kórházba jutó vascularis eredetű kómák számának növekedése is mutatja.

A heveny agyi érkatasztrófák ellátását a két Neurológiai Klinikán végzik. Összesen 150 ággyal rendelkeznek; mindkét klinikán 12-12 ágyon biztosítják az úgynevezett intenzív kezelést; az enyhébb és a krónikus betegeket az általános ideggyógyászati kórtermekben helyezik el.

A gépi lélegeztetésre szoruló, nagyon súlyos, kómában fekvő betegek az Intenzív Terápia Klinikájára kerülnek, a beteg ellátását az intenzív terápiás szakorvos és az ideggyógyász közösen végzi (a 60 ágy körülbelül 10%-án kezelnek vascularis kómát; az állapot javulása esetén a beteg a Neurológiai Klinikára kerül).

Az Idegsebészeti Klinika 60 ágyának körülbelül 20%-án fekszik agyérbeteg: idegsebészeti ellátást igénylő állományvérzés, subarachnoidealis vérzés, illetve carotisstenosis.

A Szív- és Érsebészeti Klinika 90 ágyas; körülbelül 30%-os arányban található carotisstenosis miatti műtétre váró, illetve agyemboliát elszenvedett vitiumos beteg.

A belgyógyászati klinikákon 400 ágyon körülbelül 10% a plurivisceralis atherosclerosis részjelenségeként vagy cardiogen etiológiájú krónikus agyérbetegségben szenvedők aránya. Az angiológiai profilú V. Belgyógyászati Klinikán az arány 26%.

Balneo-fizikoterápia: a 60 ágyon a betegek 10–15%-át teszi ki a stroke maradványtünetei miatt kezeltek száma.

Pszichiátriai klinikák: a 160 ágyon körülbelül 10% a cerebrovascularis eredetű pszichoorganikus szindrómában szenvedő betegek aránya (9).

A megyében a városi kórházakban a kevésbé súlyos agyérbetegeket általában a belgyógyászati osztályokon kezelik; a segesvári, illetve a dicsőszentmártoni kórházakban ellátásukat a neurológiai osztályon végzik. A súlyos esetek megoldása az egyetemi klinikákra hárul.

 

Diagnosztika

A vizsgálatok döntő részét a Marosvásárhelyi Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetemen végezzük; néhány vizsgálat esetén Kolozsvárra vagy Bukarestbe küldjük a betegeket.

Az alábbi vizsgálatok elvégzésére kerül sor:

 

Kezelés

Általános tennivalók

Mivel nem áll rendelkezésünkre megfelelő számú személyzet, amennyiben mód van rá, a heveny szakban a beteg gondozásába a hozzátartozókat is bevonjuk. Ennek viszont az az előnye, hogy a szakember irányítása mellett elsajátított alapvető készségek a rehabilitáció során jól hasznosíthatók, az esetek nagyobb részében otthon folytathatók. Marosvásárhelyen és a megyében nincsen neurológiai rehabilitációra szakosodott intézet.

Sebészi kezelés

Carotisthrombectomia elvégzésére a feltételek adottak, azonban az agyérbetegek magas számához viszonyítva a műtétek száma rendkívül alacsony.

A subarachnoidealis vérzések és az agyi aneurysmák kezelését a neurológiai és idegsebészeti klinikák közösen végzik. Szervezési okok is szerepet játszanak abban, hogy a korai műtétek száma nem kielégítő.

Az agyi arteriovenosus anomáliákat az Idegsebészeti Klinikán bizonyos esetekben ellátják, speciális beavatkozásokra a bukaresti agyérsebészeti osztályon is sor kerülhet. Itt jegyezzük meg, hogy diagnosztikai és terápiás nehézségek esetén a magyarországi intézmények is nagyon hasznos segítséget nyújtanak.

A szívsebészeti beavatkozások az emboliaforrás kiiktatását (vitium, kamrai aneurysma stb.) célozzák.

Gyógyszeres kezelés

Thrombocytaaggregációt gátló kezelést (acetilszalicilsav, dipyridamol, acetilszalicilsav és dipyridamol, kisebb számban ticlopidin, clopidogrel) kiterjedten alkalmazunk. Antikoaguláns kezelést (heparin, clivaparin, fraxiparin, illetve warfarin), megfelelő javallat esetén elsősorban az occlusiós formákban használunk. Szöveti plazminogénaktivátor (tPA) infúzió alkalmazására elméletileg adottak a feltételek, Marosvásárhelyen azonban még nem végeztek ilyen beavatkozást.

A neuroprotektív gyógyszerek (vitatott hatásosságuk ellenére) a heveny és idült szak kezelésének állandó összetevői (pyracetam, nicergolin, vinca-készítmények, hydergin, tanakan, cinnarizin stb.).

Haemorrheologicumokat (dextran 40, dextran 70, pentoxifyllin, buflomedil) elsősorban artériás thrombosis és embolia eseteiben használunk.

Agyoedemát csökkentő kezelést a heveny szakban szinte minden agyérbetegnél végzünk (mannitol, furosemid, intravénás kortizon).

A rizikótényezők kezelése

Sajátos helyzet, hogy míg az angiológiai, kardiológiai, diabetológiai felügyelet alatt álló betegek esetében az elsődleges és másodlagos prevenció hatékonyan működik, a neurológiai osztályon felfedezett kockázati tényezők jelentős része nem kap kellő figyelmet az agyérbetegség krónikus szakaszában. Ennek egyik oka az lehet, hogy Marosvásárhelyen nincs cerebrovascularis szakrendelés.

Vizsgálataink szerint a hypertoniát, amelynek hatékony kezelésével a stroke rizikója mintegy 42%-kal csökkenthető, megfelelő követés és kezelés hiányában nem sikerül kielégítően kontrollálni. A heveny szak utáni két évben a cerebrovascularis betegek 60%-ánál mértek a megengedettnél magasabb vérnyomást (egy prospektív vizsgálat 1997–1999-re vonatkozó adatai szerint).

A pitvarfibrilláció antikoaguláns kezelésével kapcsolatban megállapítható, hogy sok esetben nem megfelelő az együttműködés orvos és betege között. A hosszú távú prevenciónak inkább a városban élő, magasabb iskolázottságú betegek nyerhetők meg. A pitvarfibrillációt kardiológiai osztályon szüntetik meg.

Carotisendarterectomia: a carotisszűkület rutinszerű szűrésére sajnos nem kerül sor, elsősorban hozzáférhetőség hiánya miatt (11). Tünetmentes carotisstenosist a szívsebészeti beavatkozások előtt végzett carotis-dopplervizsgálattal tárnak fel.

Hyper- és dyslipidaemiák kezelésére statinkészítményeket és fibrátokat használunk. A diabetes mellitusban szenvedők gondozását szakrendelőben végzik.

Erőfeszítéseket teszünk a dohányzás visszaszorítására, a túlzott alkoholfogyasztás csökkentésére, az elhízás és a mozgásszegény életmód ellen.

Kezelésre szorulnak a társuló kóros állapotok is. Zavartság gyakran jelentkezik vérzés, kiterjedt lágyulás, alkoholizmus esetén. Saját betegeink körében 35%-nak bizonyult a stroke-hoz társuló depresszió előfordulási aránya a heveny és krónikus szakban, és két év elteltével is ezt az arányt találtuk. A nemzetiségi hovatartozás nem befolyásolta a depresszió előfordulását agyérbetegeknél, a magyar nemzetiségű agyérbetegek körében nem fordult elő gyakrabban depresszió, mint a román nemzetiségű agyérbetegeknél (12). A heveny szakaszban a vizsgálható betegek 15%-ánál, a krónikus szakaszban a betegek 20%-ánál találtunk kognitív deficitet, ami a későbbiekben a vascularis dementia veszélyét hordozza. Mindezen állapotok rendezését enyhébb esetekben az ideggyógyász maga vállalja, egyébként pszichiátriai konzílium segít a megoldásban.

A stroke-prevenció problémái

A befolyásolható kockázati tényezők bevált kezelési módszerei sajnálatosan nem érik el a teljes lakosságot (jó példa a hypertonia kezelése terén észlelhető ellentmondás a hatásosság és a hatékonyság között). Hiányoznak a megfelelő anyagi alapok ahhoz, hogy a rizikófaktorokat szűrővizsgálat keretében derítsék fel.

A lakosság egészséges életmód iránti fogékonysága nem kielégítő, aminek eredetét elsősorban a táplálkozási szokásokban, az anyagi lehetőségek és az egészségügyi kultúra hiányában látjuk (csak „komoly betegség” esetén fordulnak orvoshoz, az esetleg felfedezett hypertoniát nem kezelik rendszeresen, sok esetben a heveny bénulással egy-két napot várnak, hátha elmúlik stb.). Nem megfelelő és nem kellően széles körű a tájékoztatás az agyérbetegséggel és kockázati tényezőivel kapcsolatban; ez az orvos és a média közös feladataként képzelhető el.

 

Összefoglalás

Marosvásárhelyen és Maros megyében a stroke kezelését jó körülmények között, szakszerűen végzik. A betegek gyors ellátása feltétel nélkül, minden esetben biztosított.

A stroke heveny szakasza utáni rehabilitáció és követés megfelelő intézményrendszer hiányában nem kielégítő. Hasonló gondok jelentkeznek a stroke prevenciója terén is. Még nem tudjuk, hogy az átalakuló egészségügyi rendszer milyen változásokat hoz az említett kérdésekben. Az agyérbetegek növekvő száma arra figyelmeztet, hogy gyökeres szemléletváltás szükséges az orvos- és a civil társadalom részéről egyaránt.

Irodalom

  1. Warlow CP. Epidemiology of stroke. Lancet 1998;352(S3):1-4.
  2. Bonita R, Stewart A, Beaglehole R. International trends in stroke mortality: 1970-1985. Stroke 1990; 21:989-92.
  3. Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet 1992;339:342-4.
  4. Nagy Z. Stroke kézikönyv. Budapest: Springer 1999,19-28.
  5. Mihálka L, Fekete I, Csépány T, Csiba L, Bereczki D. Basic characteristics of hospital stroke services in Eastern Hungary. Eur J Epidemiol 1999;15:461-6.
  6. Nagy Z. A stroke elsődleges megelőzésének stratégiája Magyarországon. Orvostovábbképző Szemle 1998;6:13-4.
  7. Szatmári Sz, Gáspár I, Szász J, Gy.- Fazekas I, Gheorghe V, Kodori J. Statistical aspects of stroke in the Clinical Hospital of Mures¸ (abstract) Revista Română de Stroke (AVC) 1998;1:38.
  8. Szatmári Sz, Pascu I, Gáspár I, Csepány R, Văsies¸iu D, Szász J. Risk factors and quality of life 2 years after stroke (abstract) Revista Română de Stroke (AVC) 1999;1:31.
  9. Brassai Z, Balla Á. Az agyi vaszkuláris katasztrófaállapotok (stroke) ellátása Erdélyben. A Magyar Egészségügyi Társaság stb Továbbképző Konferenciája Nyíregyháza, 1999. szeptember 16–18.
  10. Kelley RE. A stroke megelőzése és akut kezelése. Kommentár: Nagy Z, Orvostovábbképző Szemle, 1998;6:95-106.
  11. McCrory DC, Matchar DB. Stroke prevenció: újabb stratégiák. Kommentár: Nagy Z. Orvostovábbképző Szemle 1996;5:151-62.
  12. Szatmári Sz, Bereczki D, Szatmári M. Depressive symptoms, motor and cognitive performances in acute stroke. (abstract) Cerebrovascular Diseases 1999;9(S1):91.